Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ХИРУРГИЯ- ПРИЛОЖЕНИЕ К CONSILIUM MEDICUM  
Том 08/N 2/2006 БОЛЕЗНИ ПРЯМОЙ КИШКИ И ПЕРИАНАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ

Консервативное лечение геморроя: опыт применения троксерутина


О.А.Зарезаев

ФГУ ГНЦ колопроктологии (дир. - акад. РАМН Г.И.Воробьев) Росздрава, Москва

Геморрой - настолько распространенная болезнь, что основные его симптомы (боль в заднем проходе, кровь в стуле, выпадение геморроидальных узлов) практически известны каждому взрослому человеку. Частота его в структуре колопроктологических заболеваний колеблется от 34 до 41% (Г.И.Воробьев и соавт., 2002).
   Анатомия геморроидального сосудистого сплетения такова, что его внутренние образования расположены под слизистой оболочкой нижнеампулярного отдела прямой кишки, а наружное сплетение - под кожей, в непосредственной близости от подкожной порции наружного сфинктера.
   Согласно современной хирургической классификации, существует 4 стадии геморроя.
   Первая (I) стадия геморроя - выпячивание в просвет прямой кишки внутренних геморроидальных узлов над зубчатой линией при отсутствии наружного компонента. Клинически острый геморрой в I стадии проявляется в виде эпизодических кровотечений.
   Вторая (II) стадии геморроя - выпадение внутренних геморроидальных узлов в анальный канал при натуживании с самостоятельным их вправлением после завершения дефекации. Наружный компонент при II стадии геморроя может вовсе отсутствовать либо проявляться в виде единичных подкожных выпячиваний, соответствующих анатомическим геморроидальным сосудистым коллекторам.
   Третья (III) стадии геморроя - выпадающие при натуге внутренние геморроидальные узлы, после стула самостоятельно не вправляются и вызывают у человека чувство дискомфорта. Поэтому практически после каждой дефекации больной вынужден заправлять рукой выпавшие узлы в просвет прямой кишки.
   Четвертая (IV) стадия геморроя - нахождение внутренних геморроидальных узлов в постоянном выпавшем из анального канала состоянии. Попытка их ручного вправления в просвет кишки не приводит к успеху.
   У больных с III и IV стадией геморроя, как правило, выражен наружный компонент в виде единичных или множественных мягкоэластичных бугорков в перианальных сморщенных кожных складках.
   Клиническая картина. Больные геморроем имеют длительный анамнез до обращения к врачу по сравнению с другими колопроктологическими заболеваниями. Этот факт, по всей видимости, связан с медленным нарастанием симптоматики и малой настороженностью пациентов к выделению крови из заднего прохода. Перианальный отек, связанный с выпадением узлов, вызывает ощущение тяжести, давления в заднем проходе, при котором пациент испытывает желание испражниться; такое состояние расценивается как чувство дискомфорта.
   Болевой синдром не является характерным для хронического геморроя. Тем не менее при возникновении боли необходимо определить ее тип, выяснить, является ли она острой или хронической и как проявляется ее интенсивность при акте опорожнения кишки. Тупые постоянные боли характерны для длительного течения заболевания с частыми обострениями и нередко являются причиной обращения к врачу даже при отсутствии выделения крови из заднего прохода. При сборе анамнеза больные с трудом дифференцируют понятия "жжение" и "боль" в области заднего прохода. Боль при дефекации чаще характерна для острого выпадения геморроидальных узлов, их тромбозе и перианальном отеке.
   Чувство жжения в заднем проходе, как правило, возникает после стула и сохраняется нескольких минут. Это чаще обусловлено возникновением острой анальной трещины при прохождении через анальный канал плотного калового комка. Такие ощущения некоторые больные обозначают как чувство дискомфорта, так как оно быстро проходит и может смениться чувством тяжести в заднем проходе и желанием повторно опорожнить кишечник. Длительно сохраняющаяся боль и жжение в заднем проходе после стула (до нескольких часов) характерны для хронической анальной трещины.
   Анальный зуд при геморрое, как полагают некоторые авторы, связан с выпадением геморроидальных узлов и попаданием слизи на кожу. Перианальный отек наиболее характерен для острого геморроя. В хронической фазе перианальный отек связан с частыми выпадениями геморроидальных узлов и сопровождается другими симптомами, в частности выделением слизи и кровотечением. Анальный зуд при геморрое, на наш взгляд, может являться следствием недостаточной гигиены перианальной области после стула. Использование только туалетной бумаги у больных с геморроем, тем более при выраженных наружных и выпадающих внутренних геморроидальных узлах, наличие перианальных бахромок, частиц кала и слизи в складках указанных образований вызывают раздражение кожи промежности и области анодермы.
   Практически у каждого третьего больного с геморроем отмечается та или иная форма нарушения стула, чаще это запоры, приводящие к выпадению геморроидальных узлов и геморроидальным кровотечениям (Г.И.Воробьев и соавт., 2002).
   Одно-двукратный ежедневный стул до 3 дефекаций в неделю, как правило считается нормой (В.Л.Ривкин и соавт., 2001). К слабой степени нарушения мы относим мягкий стул, но менее 3 раз в неделю или эпизодически, даже при ежедневной дефекации, первая порция кала представляет собой плотный комок, оставляющий после опорожнения чувство дискомфорта в заднем проходе. На наш взгляд, слабовыраженная степень нарушения стула мало чем отличается от слабой. Мы полагаем, если при ежедневном стуле начало дефекации сопряжено с опорожнением прямой кишки плотным каловым комком, а последующие порции кала сохраняют мягкую консистенцию, то такое нарушение возможно именовать слабовыраженной степенью. Сильно выраженная степень запора - это длительные задержки стула до 5 дней и более со вздутием живота, отхождением плотных каловых масс и т.д.
   Осложнения геморроя. По данным литературы, более чем у половины больных, впервые обратившихся к врачу по поводу геморроя, отмечено выделение крови из заднего прохода - 56% (Г.И.Воробьев и соавт., 2002), 54% (Yik Hong Ko, 2000).
   Эпизодическим кровотечением при геморрое можно считать кровотечение, которое бывает 2-3 раза в месяц или 1-2 раза в неделю, но с интервалами в 3-5 дней. Обычно оно проявляется в виде нескольких капель или следов крови на туалетной бумаге.
   Ежедневное геморроидальное кровотечение выражается в виде интенсивно падающих капель крови или обрызгивания стенок унитаза практически после каждого стула в течение 1 нед, предшествовавшей обращению к врачу, не говоря уже о более длительном времени, что нередко приводит к выраженной постгеморрагической анемии, тем более если происходит в течение 1-2 мес.
   Эпизодические геморроидальные кровотечения в нашем наблюдении отмечены у 3 больных в виде капель в стуле или на туалетной бумаге от 1 до 12 мес.
   Интенсивные ежедневные анальные кровотечения продолжительностью от 2 до 12 дней до момента обращения к врачу отмечены у 12 больных.
   Проявление клинической картины геморроя (выпадение узлов, эпизодические кровотечения, флебит геморроидальных узлов и т.д.) в течение 10 лет и более - у 10 больных; до 5 лет - у 1; до 3 лет - у 4.
   Почти каждый второй больной геморроем обращается к врачу из-за боли в области заднего прохода, обусловленной острым тромбозом наружных геморроидальных узлов. Острый тромбоз наружных узлов не является редким проявлением геморроя. Образование перианального плотного болезненного узла может быть первичным процессом, с которого пациент отмечает начало болезни. Такие подкожные тромбированные узлы именуются перианальной гематомой (W.Gabriel, 1949; M.Henry, M.Swash, 1985; A.Neiger, 1990, и др.). В отличие от тромбоза наружного геморроидального узла, сопровождающегося пролапсом внутреннего, узел перианальной гематомы расположен изолированно под кожей.
   Кожа над тромбированным узлом приобретает синюшный цвет, теряет складчатость, она становится гладкой, блестящей, напряженной. Через 3-5 дней после начала заболевания может возникнуть некроз кожи над узлом, самопроизвольная экструзия тромба с выделением крови. В этом случае такое осложнение перианальной гематомы нередко завершается самоизлечением. Одновременный тромбоз наружных и внутренних геморроидальных узлов, как правило, возникает вследствие флебита и ущемления геморроидальных узлов, вплоть до их некроза. Такое осложнение острого геморроя сопровождается болью, анальным кровотечением, нередко повышением температуры тела, потерей трудоспособности.
   Диагностика геморроя, как и большинства проктологических заболеваний, является чисто клинической. Выраженные симптомы геморроя могут появляться как результат более или менее длительно протекавшего периода предвестников с постепенным нарастанием свойственных ему симптомов. Одно из проявлений, характерное для продромального периода (анальный зуд, боль, жжение, при слабом их проявлении трактуемые как дискомфорт), может осложниться различной силы и периодичности кровотечением.
   Нередко больные отмечают выделения слизистой или водянистой субстанции из заднего прохода при геморрое III и IV стадии, обусловленное задержкой кишечного содержимого в складках геморроидальных узлов и перианальных бахромках, или из-за недостаточного смыкания сфинктера при выпадающих узлах. Тогда больного может беспокоить зуд и жжение в периальной области, возникает перианальный дерматит, пачканье белья.
   Фармакотерапия геморроя в первую очередь направлена на устранение симптомов, характерных для острого течения этого заболевания: выделение крови, дискомфорт, зуд, боль и жжение в области заднего прохода. Уже из самого названия болезни следует, что ведущим признаком острого геморроя является кровотечение различной интенсивности, чаще возникающее при дефекации. В то же время дискомфорт, зуд, боль и жжение, возможно, обусловлены проявлением ранних признаков осложненной формы как острого, так и хронического геморроя в любой его стадии.
   Цели медикаментозного лечения геморроя следующие: а) купирование симптомов острого геморроя, б) предотвращение осложнений, в) профилактика обострений при хроническом течении. Оно складывается из топической и системной терапии.
   Топические средства занимают важное место в лечении острого и хронического геморроя. Препараты в виде мазей, эмульсий и ректальных свечей широко представлены на фармакологическом рынке. Чаще всего такие лекарственные формы содержат обезболивающие, противовоспалительные, тромболитические и кровоостанавливающие средства, ферменты и др. Исходя из опыта многолетней практики, местное применение целого ряда препаратов оказывает положительное влияние на течение заболевания. По мнению ряда исследователей, местные средства при геморрое оказывают на пациента больше "психологический", чем лечебный эффект, так как наносятся непосредственно на болезненную область. В то же время использование только локальной терапии не всегда бывает эффективным без применения системных средств.
   В патогенезе геморроя господствует сосудистая теория, поэтому основу системной фармакотерапии составляют препараты, влияющие на улучшение микроциркуляции в системе геморроидальных сосудистых сплетений и анальных кавернозных клубочков. По этой причине флебо- и лимфотропные препараты широко и эффективно используются при лечении острого геморроя. К ним относятся: троксерутин, диосмин, трибенозид, эсцин, детралекс, эндотелон, венофлебин и др. Из этой группы препаратов необходимо выделить троксерутин, представленный двумя фармакологическими формами: капсулы для перорального применения и гель для наружного кожного использования.
   Троксерутин - венотонизирующее, ангиопротекторное, противовоспалительное, противоотечное, антиоксидантное. Обладает Р-витаминной активностью, участвует в окислительно-восстановительных процессах, блокирует гиалуронидазу, стабилизирует гиалуроновую кислоту клеточных оболочек и уменьшает их проницаемость. Действует преимущественно на капилляры и вены, нормализует проницаемость стенок капилляров, повышает их тонус, увеличивает плотность сосудистой стенки, уменьшает экссудацию жидкой части плазмы и диапедез клеток крови. Снижает экссудативное воспаление в сосудистой стенке, ограничивая прилипание к ее поверхности тромбоцитов. При пероральном, парентеральном и местном использовании препарат легко проходит гистогематический барьер. В виде геля хорошо всасывается с поверхности кожи при наружном применении.
   Целью исследования являлась оценка клинической эффективности, безопасности и переносимости при местном и системном применении препарата "Троксевазин" (троксерутин) при осложненных формах геморроя.   

Задачи исследования:
   
• Провести клинические исследования выборки пациентов, соответствующих критериям диагноза "геморрой", соответственно стадии течения заболевания.
   • Изучить эффективность и сроки положительного воздействия троксерутина при клинических симптомах, определяющих обострение заболевания.   

Материал и методы
   
В открытое сравнительное исследование вошли 30 пациентов мужского и женского пола в возрасте от 18 до 70 лет, страдающих геморроем и находящихся на амбулаторном лечении в консультативной поликлинике ГНЦ колопроктологии.
   В начале исследования больные разделены на 2 равные группы по 15 человек каждая: 1-я - больные с острым геморроем, осложненным тромбозом наружных геморроидальных узлов; 2-я - больные с острым геморроем, осложненным кровотечением (табл. 1, 2).
   По возрастным, основным клинико-динамическим и социально-демографическим показателям группы не различались.
   В 1-й группе пациентов никто не предъявлял жалоб на выделение крови из анального отверстия. У 6 больных установлено наличие внутренних геморроидальных узлов лишь при пальцевом исследовании и аноскопии.
   Во 2-ю группу включены 15 больных с жалобами на появление крови в стуле.
   Как правило, фармакотерапия геморроя чаще осуществляется при I-II и III стадиях, тогда как при IV стадии, практически по абсолютным показаниям, необходимо оперативное лечение.
   В обеих группах у ряда больных отмечены хронические соматические заболевания, которые не являлись противопоказанием для проведения клинических испытаний.
   Двое больных из группы 2 с IV стадией геморроя (больная 70 лет, длительное время страдающая запорами и ректоцеле III, геморроидальный анамнез около 10 лет и больной 45 лет, геморроидальный анамнез более 10 лет) от предложенного оперативного лечения отказались. Эти больные на протяжении длительного времени при осложнении геморроя (кровь в стуле, боль, зуд и жжение в заднем проходе) применяют различные местные препараты в виде свечей, мази и примочек, которые на определенное время снимают ощущение дискомфорта, боли и зуда в заднем проходе. В нашем случае им было предложено провести курс лечения троксерутином (капсулы и гель).
   Основными методами исследования являлись клинико-диагностический и статистический. Клиническое исследование троксерутина проводили с использованием специально разработанного протокола, максимально отвечающего международным требованиям GCP (качественной клинической практики).
   Начало приема препарата пациентом, как правило, совпадало с первым визитом. Курс лечения составлял 10 дней, заключительный осмотр проводили через 11-14 дней (табл. 3). При каждом визите оценивали жалобы пациента, данные осмотра перианальной области и пальцевого ректального исследования. В начале и конце исследования оценивали результаты аноскопии, RRS, колоноскопии (в группе 2 - обязательно).
   Больные получали троксерутин в капсулах (по 1 капсуле 3 раза в день) и троксерутин в виде геля (примерно 1 см геля на ватном макияжном диске прикладывается на кожу перианальной области) в течение 10 дней.
   Статистическую обработку полученных результатов проводили в программе Microsoft Excel 2000. В связи с поставленными задачами осуществляли внутригрупповое и межгрупповое сравнение. Проверяли достоверность изменения клинических проявлений острого геморроя под влиянием троксерутина до и после лечения в обеих группах.
   Различия средних величин, а также корреляционные связи признавались достоверными при уровне значимости p<0,05 и менее. 

Таблица 1. Характеристика больных по группам

Показатель

Группа 1

Группа 2

Средний возраст, лет

4,2±12,47

49,2±10,47

Мужчины

7

12

Женщины

8

3

Таблица 2. Распределение больных по стадии геморроя

Группа

I стадия

II стадия

III стадия

IV стадия

1 (n=15)

9

6

-

-

2 (n=15

-

6

7

2

Всего...

9

12

7

2

Таблица 3. Блок-схема исследования препарата "Троксерутин"

Процедуры

Визит 1

Визит 2

День исследования

1

10

Информированное согласие

Х

 

Критерии включения/исключения

Х

 

Анамнез

Х

 

Оценка жалоб больного*

Х

Х

Осмотр per rectum

Х

Х

RRS, аноскопия, колоноскопия

Х

Х

Побочные эффекты

 

Х

Выдача препарата

Х

 

*Жалобы пациента по 3-балльной шкале: нарушения стула, боли в заднем проходе, ощущение жжения в заднем проходе, зуд. Выраженность кровотечения из геморроидальных узлов: отсутствие, эпизодическое, ежедневное. Указание степени выпадения геморроидальных узлов.

Схема расположения гематом в перианальной области.

Таблица 4. Боли в области заднего прохода

Группа больных

Выраженность жалоб

В день обращения

Через 10 дней после лечения

балл

степень

1

1

Нет

1

12

 

2

Очень слабая

1

2

3

Слабая

2

3

4

Сильная

12

0

2

1

Нет

8

13

2

Очень слабая

2

1

3

Слабая

5

1

4

Сильная

0

0

Таблица 5. Чувство жжения в заднем проходе

Группа больных

Выраженность жалоб

В день обращения

Через 10 дней после лечения

балл

степень

   

1

1

Нет

12

14

2

Очень слабая

2

1

3

Слабая

1

0

4

Сильная

0

0

2

1

Нет

14

14

2

Очень слабая

1

1

3

Слабая

0

0

4

Сильная

0

0

Таблица 6. Анальный зуд

Группа больных

Выраженность жалоб

В день обращения

Через 10 дней после лечения

балл

степень

1

1

Нет

9

11

 

2

Очень слабая

1

2

 

3

Слабая

2

2

 

4

Сильная

3

0

2

1

Нет

7

12

 

2

Очень слабая

2

1

 

3

Слабая

3

2

 

4

Сильная

3

0

Таблица 7. Итоговая оценка эффективности лечения

Группа больных

Отлично

Удовлетворительно

Без эффекта

1

12

3

0

2

11

3

1

Результаты и обсуждение
   
Анализ терапевтического спектра действия троксерутина проводили с учетом динамики всех составляющих клиники острого геморроя.
   В 1-й группе с тромбозом наружных геморроидальных узлов (15 больных: 7 мужчин и 8 женщин) появлению тромбированного геморроидального узла (перианальной гематомы) предшествовали: физический труд и занятие спортом (4 пациента); запоры (6 больных); жидкий стул (1 пациент). Больные обратились к врачу с момента возникновения боли и дискомфорта в перианальной области в среднем через 6,9±3,3 дня.
   Жалобы на боль в заднем проходе предъявляли 12 человек; у 3 - ощущение инородного тела (дискомфорт) в области заднего прохода.
   У 15 больных, при отсутствии анамнестических и клинических признаков геморроя, одиночный тромбированный наружный узел (перианальная гематома) проявлялся впервые и располагался под кожей перианальной области: на 3 ч - 1; на 4 ч - 1; на 5 ч - 4; на 6 ч - 2; на 7 ч - 5; на 9 ч - 1; на 11 ч - 1. Таким образом, 13 гематом локализовались в заднелевом из 3 секторов перианальной области - с 3 до 7 ч, 2 узла - в правом секторе - на 9 и 11 ч.
   В день обращения диаметр перианальной гематомы у всех 15 больных в среднем составлял 16,6±4 мм. После 10-дневной терапии троксерутином (капсулы + гель) тромбированные узлы уменьшились более чем наполовину - 7±3,8 мм (p<0,001).
   Ни в одном случае с момента обращения до окончания лечения не отмечено характерных осложнений перианальной гематомы - некротических изменений кожи над узлом и последующей экструзии сгустка (W.Gabriel, 1949; A.Neiger, 1990, и др.).
   Во 2-й группе (анальные кровотечения) всем 15 больным в обязательном порядке произведены ректороманоскопия и аноскопия. При ректороманоскопии грубой органической патологии в осмотренных отделах кишки не выявлено. Аноскопия показала, что во 2-й группе больных с анальными кровотечениями у 12 из 15 человек выявлены подслизистые геморрагии в области внутренних геморроидальных узлов. После лечения троксерутином из 12 выполненных аноскопий лишь у 2 больных сохранились подслизистые геморрагии. С целью исключения патологии в вышележащих отделах толстой кишки 13 больным выполнена колоноскопия; 2 больных на обследование не явились. При колоноскопии только в 1 случае выявлен мелкий полип сигмовидной кишки.
   Выделения крови из заднего прохода после применения троксерутина в 14 случаях прекратились (на 2-й день лечения у 7 больных, 3-й день у 4, 4-й день у 2).
   Лишь у 1 больного (II стадия геморроя) были выражены эпизодические выделения крови на 6, 9, 12-й день после применения препарата. Этому больному в последующем выполнено лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами.
   Контактного кровотечения при обследовании пальцем ни в одном случае не выявлено.
   Через 10 дней после приема троксерутина (капсулы + гель) число больных с геморроидальными кровотечениями достоверно уменьшилось (p<0,01).
   В процессе терапевтического лечения в обеих группах в нашу задачу не входила цель нормализации стула с помощью пищевых добавок или препаратов, улучшающих перистальтику кишечника, ферментов и эубиотиков, изменяющих флору толстой кишки. В случае запоров предложено изменение режима питания с преимущественным приемом пищевой клетчатки и увеличение объема ежедневно потребляемой жидкости. При длительной задержке стула и выраженном ректоцеле у женщин рекомендовали 1-2 раза в неделю водно-маслянные клизмы.
   Статистически достоверных различий числа пациентов с нарушением стула в обеих группах не отмечено как при первичном обращении, так и после 10-дневного курса троксерутина.
   В обеих группах после лечения боль в области заднего прохода. Особенно это выражено в группе больных с перианальной гематомой. Статистически достоверное уменьшение размера тромбированных узлов после 10 дней лечения троксерутином приводит к уменьшению перианального отека и соответственно к исчезновению болевого синдрома.
   Следует отметить, что достоверной разницы в числе больных, предъявлявших жалобы на зуд при первичном осмотре, в обеих группах не выявлено.
   Число больных, предъявляющих жалобы на боль, жжение и зуд в заднем проходе после 10-дневного лечения троксерутином, уменьшилось (табл. 4-6). По нашему мнению, под действием применяемых препаратов за счет улучшения венозного тонуса и улучшения микроциркуляции происходит снижение местного воспалительного процесса с уменьшением застойного отека перианальных тканей. Немаловажный лечебный фактор оказывает прямое местное действие троксерутина (гель) через кожу, уменьшая экссудацию при воспалении, нормализуя проницаемость и тонус кровеносных сосудов, стимулируя регенерацию поврежденных тканей.
   Снижению зуда, на наш взгляд, также способствуют гигиенические меры с использованием воды после каждого стула вместо туалетной бумаги, особенно у больных с III и IV стадиями геморроя (табл. 7).
   Побочных эффектов при лечении троксерутином не отмечено.   

Выводы
   
Проведение клинического исследования убедительно показало, что троксерутин (капсулы и гель) может успешно применяться в комплексной терапии геморроя при различных его формах.
   Наиболее выраженный эффект препарат оказывает при перианальной гематоме (тромбоз наружных геморроидальных узлов). В течение 10 дней исчезает или уменьшается субъективная симптоматика, статистически достоверно уменьшается величина тромбированного геморроидального узла. У всех 15 больных в результате проведенного лечения отсутствовали клинические признаки перфорации узла и экструзии сгустка. Отмечено внутригрупповое статистически достоверное снижение числа пациентов с болевой симптоматикой при геморрое в течение 10-дневного лечения троксерутином.
   За этот срок в основном ликвидируется симптоматика ежедневных анальных кровотечений.
   Анализ данных показал, что троксерутин не оказывает выраженного лечебного терапевтического действия на зуд и жжение в заднем проходе при остром геморрое.
   Полученные результаты расширяют возможности использования троксерутина в колопроктологии и позволяют рекомендовать включение данного препарата (капсулы и гель) в программу лечения геморроя наряду с препаратами полусинтетического диосмина, подтверждая данные исследований П.Дебьен и Ж.Дени (1996 г.).   

Литература
1. Gabriel WB. Rectal surgery. 1949.
2. Аминев А.М. Геморрой. Куйбышев, 1959.
3. Федоров В.Д., Дульцев Ю.В. Проктология. М.: Медицина, 1984.
4. Ривкин В.Л., Капуллер Л.Л. Геморрой. М., 1984.
5. Henry M.M., Swash M. Coloproctology & the pelvic floor, 1985.
6. Neiger A. Atlas of practical proctology, 1990.
7. Дебьен П., Дени Ж. Лечение функциональных проявлений острого геморроя: мультицентровое рандомизированное сравнительное исследование полусинтетического диосмина и комбинации экстракта гинкго-билоба-гептаминол-троксерутин. Medecine & chirurgie digestives, 1996; 25 (5).
8. Воробьев Г.И., Шелыгин Ю.А, Благодарный Л.А. Фармакотерапия геморроя: алгоритм выбора препарата. Consilium Medicum 2001; 2: 52-4.
9. Основы колопроктологии. Под ред. Г.И.Воробьева. Ростов-на-Дону: Феникс, 2001.
10. Ривкин В.Л., Бронштейн А.С., Файн С.Н. Руководство по колопроктологии. М.: Медпрактика, 2001.
11. Воробьев Г.И., Шелыгин Ю.А., Благодарный Л.А. Геморрой. М., 2002.
12. Yi k Hong Ho. Тактика при выделении крови из заднего прохода. Ангиология сегодня. 2000; 4: 9-13.



В начало
/media/surgery/06_02/56.shtml :: Monday, 23-Apr-2007 13:35:50 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster