Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ХИРУРГИЯ- ПРИЛОЖЕНИЕ К CONSILIUM MEDICUM  
Том 08/N 2/2006 ТРОМБОЗЫ И ТРОМБОЭМБОЛИИ В ХИРУРГИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ

Профилактика атеротромботических и тромбоэмболических осложнений в послеоперационном периоде при атеросклеротической гангрене


В.В.Кузьмин, Н.А.Царегородцева, Л.Н.Юрченко

Уральская государственная медицинская академия, Институт иммунологии и физиологии УрО РАН, Екатеринбург

Сердечно-сосудистые заболевания являются главной причиной инвалидизации и смертности взрослого населения в индустриально развитых странах с неуклонным их ростом [1]. В основе патогенеза сердечно-сосудистой патологии у лиц пожилого возраста лежит атеросклеротическое поражение сосудистой стенки [2, 3]. В настоящее время не вызывает сомнения взаимосвязь процессов развития атеросклероза и нарушения свертываемости крови. Тромбоз является не только следствием атеросклеротического процесса, но и активным участником его развития и прогрессирования. Современные представления, базирующиеся на клинических и лабораторных исследованиях, рассматривают тромбозы, а не стенозы как главную причину инфарктов миокарда и инсультов, считая их главным фактором, ответственным за смертность при атеросклерозе [1, 4, 5]. В прогрессировании атеросклеротического процесса и развитии его осложнений существенную роль играют нарушения свертываемости крови, в частности развитие гиперкоагуляции. У больных с распространенным атеросклеротическим процессом отмечены увеличение содержания фибриногена и фибринообразования, активация тромбоцитов и фибринолиза, повышение показателей липидного обмена [4-6].
   Хронические облитерирующие заболевания нижних конечностей (ХОЗАНК) составляют 3% среди болезней кровообращения, ежегодно регистрируемых в поликлинике, при этом около 80-90% приходится на долю облитерирующего атеросклероза нижних конечностей [7-9]. Тромботические осложнения, а именно острый инфаркт миокарда, ишемический инсульт, тромбоэмболия легочной артерии, являются одной из основных причин смерти у больных после реконструктивных операций на артериальных сосудах нижних конечностей, а также после высокой ампутации нижней конечности [10, 11]. Положительный опыт ведения больных после реконструктивных операций на сосудах и после операций на органах брюшной полости с профилактическим применением подкожных инъекций низкомолекулярного гепарина (НМГ) или постоянной внутривенной инфузии нефракционированного гепарина позволил значительно снизить риск тромботических осложнений в раннем послеоперационном периоде [12, 13].
   Целью работы явилось изучение состояния системы гемостаза у больных с тяжелой формой атеросклеротического поражения сосудов нижних конечностей с исходом в гангрену и оценка эффективности профилактического назначения низкомолекулярных гепаринов в пред- и послеоперационном периодах.   

Материал и методы
   
Проспективное контролируемое рандомизируемое исследование проведено у 36 пациентов (30 мужчин и 6 женщин) в возрасте от 52 до 86 лет (средний возраст 67,6±9,2 года) с критической ишемией нижних конечностей (КИНК) в период с 2003 по 2005 г. в ГКБ №40, ГКБ №7 и Дорожной больнице г. Екатеринбурга. В связи с прогрессированием КИНК с исходом в гангрену больным была проведена операция ампутации нижней конечности на уровне бедра. Больные были разделены на две группы по 18 пациентов в каждой, группы больных были однородны по тяжести состояния и сопутствующей патологии. В первой группе пациенты получали НМГ (фраксипарин) в профилактической дозе 0,3 мл/2850 МЕ подкожно накануне вечером перед операцией и ежедневно в послеоперационном периоде в течение 5-7 дней, во второй группе больные антикоагулянты не получали. В обеих группах больные в пред- и послеоперационном периодах получали метаболическую и дезинтоксикационную инфузионную терапию, антибактериальную терапию, нестероидные противовоспалительные препараты и опиоидные анальгетики. Группа контроля (госпитальный контроль) состояла из 25 человек в возрасте 67,8±5,5 года без клинических признаков ХОЗАНК.

Показатели гемостаза в пред- и послеоперационном периодах у больных с КИНК (М±m)

Показатель

Контроль (n=24)

До операции

2-е сутки после операции

5-е сутки после операции

группа сравнения, n=18

группа НМГ, n=18

группа сравнения, n=18

группа НМГ, n=18

группа сравнения, n=18

группа НМГ, n=17

AЧТВ, с

39,8±2,9

33,8±3,2*

35,6±2,9*

33,4±2,9*

35,4±3,1*

34,3±2,8*

35,4±3,3*

TВ, с

16,6±1,3

15,5±2,8

16,3±2,8

16,5±3,2

16,6±2,8

16,3±3,0

17,5±3,5

ПВ, с

13,4±1,3

13,6±1,4

13,9±1,4

14,0±1,3

13,9±1,8

13,5±1,3

14,0±1,2

ПТИ,%

95,1±6,5

97,3±4,4

97,1±8,8

95,1±7,1

97,8±9,5

96,9±7,7

95,9±7,1

MНO, ед.

1,07±0,10

1,04±0,07

1,03±0,12

1,08±0,12

1,03±0,15

1,05±0,15

1,05±0,10

Эуглобулиновый лизис, мин

23,3±11,9

50,9±14,2*

59,3±22,4*

56,5±11,9*

57,2±19,5*

61,9±22,7*

56,4±21,2*

ФГ, гр

2,9±0,6

4,9±1,7*

4,6±1,5*

5,0±1,4*

4,3±1,2*

4,9±1,5*

4,4±1,1*

АТ-III, %

93,4±12,7

95,6±18,4

102,7±16,2

91,6±25,7

89,8±19,3

99,8±17,7

94,4±19,7

РФМК, мкг/мл

6,9±1,1

9,9±2,6*

10,1±2,2*

10,6±1,9*

10,0±2,2*

11,0±2,2*

10,4±2,4*

Количество тромбоцитов, 109

174±25

167±41

181±39

194±36

170±40

192±41

172±34

ГАТ, с

16,7±2,7

15,9±2,2

16,2±3,0

17,0±2,2

16,1±2,7

16,9±3,7

16,0±2,8

Примечание. * - p<0,001 с контрольной группой.

   Для лабораторного контроля антикоагулянтной терапии в динамике изучали наиболее информативные показатели системы гемостаза, отражающие основные этапы свертывания. Исследование гемостаза проводили утром до операции, на 2 и 5-е сутки послеоперационного периода. Количество тромбоцитов в крови подсчитывали с помощью фазово-контрастной микроскопии в камере Горяева. Функциональную активность тромбоцитов оценивали с помощью гемолизат-агрегационного теста (ГАТ). Определение антитромбина-III (АТ-III), фибриногена (ФГ), тромбинового времени (ТВ), активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) и протромбинового времени (ПВ) проводили клотинговым методом с использованием автоматического анализатора Thrombolyzer Chrom фирмы "Behnk Electronic" (Германия). Фибринолитическую активность исследовали методом стимуляции лизиса эуглобулинов при активации каолином. Определение количества растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК) проводили ортофен-антролиновым тестом.
   Полученные результаты обработаны методом вариационной статистики с вычислением среднего (М) и стандартного отклонения (s), с применением t-критерия Стьюдента и однофакторного дисперсионного анализа. Для расчета полученных результатов использовали пакет прикладных программ "SPSS Base 7,5" для Windows.   

Результаты и обсуждение
   
Представленные лабораторные данные свидетельствуют о значительных нарушениях гемостаза с развитием хронического ДВС-синдрома у больных с тяжелой формой критической ишемии нижних конечностей. Как видно из таблицы, у больных 1-й и 2-й групп по сравнению с контрольной группой наблюдается гиперкоагуляция с гиперфибриногенемией, что подтверждается достоверным снижением хронометрического показателя АЧТВ соответственно на 15,1% (p<0,001) и 10,6% (p<0,001), и увеличением ФГ на 40,9 (p<0,001) и 37% (p<0,001) соответственно до начала операции. Одновременно в исследуемых группах по сравнению с контролем отмечено снижение фибринолитической активности крови с увеличением образования продуктов деградации фибрина. Указанные изменения подтверждаются увеличением времени эуглобулинового лизиса на 54,7% (p<0,001) и 60,8% (p<0,001) соответственно и увеличением в крови циркулирующих растворимых РФМК на 40,4% (p<0,001) и 41,6% (p<0,001) соответственно. Тромбиновое и протромбиновое время, протромбиновый индекс, количество тромбоцитов в крови и их индуцированная адгезия в обследованных группах достоверно не различались. Представленные лабораторные данные свидетельствуют о значительных нарушениях гемостаза с развитием хронической формы ДВС-синдрома в стадии субкомпенсации у больных тяжелой формой КИНК.
   В последнее время в медицинской практике активно используются НМГ, зарекомендовавшие себя с лучшей стороны, так как в большинстве случаев они проявляют противотромботическую активность с достоверно более низкой выраженностью геморрагических осложнений и других побочных эффектов [12, 13]. По результатам, полученным во время исследования (см. таблицу), нами не выявлено достоверных изменений коагуляционных параметров свертывающей, противосвертывающей и фибринолитической систем крови в динамике наблюдения у пациентов, получающих профилактические дозы надропарина. Также отсутствовали достоверные различия при сравнении параметров коагуляционного и тромбоцитарного гемостаза во время исследования у групп пациентов, получающих и не получающих надропарин. Отсутствие различий в изучаемых коагуляционных тестах объясняется фармакодинамикой надропарина, который обладает минимальными антитромбиновыми (анти-IIa) свойствами. Следует отметить, что противотромботический эффект НМГ долго связывали исключительно с ингибированием активированного Х-фактора (анти-Ха-активностью), пока не выяснилось, что только 30% активности НМГ осуществляется через АТ-III, остальные 70% - через другие эффекты, а именно: высвобождение ингибитора внешнего пути свертывания, взаимодействие с гепарин-кофактором-II, ингибицию прокоагулянтного действия лейкоцитов, активацию фибринолиза, связывание с белками, модуляцию сосудистого эндотелия с высвобождением из эндотелия антиагрегантных субстанций (простациклин) [12].
   За время наблюдения в группе назначения надропарина отсутствовали послеоперационные тромботические и геморрагические осложнения. В группе сравнения у 3 пациентов наблюдали осложнения, обусловленные тромбозами и тромбоэмболиями - развитие ишемических инсультов на 4 и 7-е сутки и тромбоэмболия легочной артерии на 6-е сутки после операции. В обеих группах погибли по 2 пациента. Причиной летальных исходов в первой группе были послеоперационные инфекционные осложнения: 1 пациент умер на 4-е сутки в результате послеоперационного анаэробного неклостридиального сепсиса, 1 пациент умер на 10-е сутки в результате развития вентилятор-ассоциированной пневмонии. Во 2-й группе причиной летальных исходов были ишемический инсульт (пациентка умерла на 8-е сутки) и массивная тромбоэмболия легочной артерии (пациент умер на 6-е сутки). Во время исследования не было зафиксировано геморрагических осложнений как в группе пациентов без прямых антикоагулянтов, так и в группе с назначением надропарина. Однако следует отметить, что на этапе отработки технологии профилактического назначения НМГ хирургами была отмечена повышенная кровоточивость в ране при ампутации конечности, когда прямые антикоагулянты назначали за 2 ч до операции. Поэтому во время исследования профилактическую дозу НМГ стали назначать за 10-12 ч до операции.
   Хотя по данным лабораторного анализа гемостазиологические параметры при применении профилактических доз НМГ в исследуемых группах у больных с КИНК значительно не различались, следует обратить внимание на высокую частоту тромботических осложнений в раннем послеоперационном периоде у пациентов без назначения антикоагулянтов и отсутствие таких осложнений в группе применения надропарина. На 5-е сутки после операции нормализации в системе свертывания крови не наблюдали, так как сохранялось укороченное АЧТВ, высокая концентрация фибриногена, снижение времени лизиса сгустка и высокие концентрации РФМК крови, что создавало условия для развития тромботических осложнений даже при относительно стабильном течении послеоперационного периода. Поэтому важным остается вопрос о длительности назначения профилактической дозы прямых антикоагулянтов, а также возможности дальнейшего использования непрямых антикоагулянтов для коррекции гемостаза у этих больных в позднем послеоперационном периоде в стационаре и амбулаторно.   

Заключение
   
Применение антикоагулянтной терапии у пациентов с тяжелой формой ишемии нижних конечностей, протекающей на фоне хронического ДВС-синдрома в стадии субкомпенсации, позволяет профилактировать тромботические и тромбоэмболические осложнения, тем самым снизить заболеваемость и летальность в раннем послеоперационном периоде.   

Литература
1. Чазов Е.И. Взгляд из прошлого в будущее. Тер. арх. 2004; 76 (6): 8-15.
2. Стенка сосудов в атеро- и тромбогенезе. Под ред. Е.И.Чазова, В.Н.Смирнова. АМН СССР. М.: Медицина, 1983.
3. Чепеленко Г.В. Патогенез атеросклероза у больных без нарушения липидного обмена: гипотеза утилизации холестерина и образования атероматозной бляшки. Агиология и сосуд. хирургия. 2003; 9 (3): 20-5.
4. Крашутский В.В. ДВС-синдром в клинической практике. Клин. мед. 1998; 3: 8-14.
5. Cuillot F. Atherothrombosis as a marker for disseminated atherosclerosis and a predictor of further ischemic events. Eur Hart J 1999; 1: 14-26.
6. Кохан Е.П., Пинчук О.В. Диагностика и лечение хронической критической ишемии нижних конечностей. Военно-мед. журн. 1995; 10: 24-7.
7. Кошкин В.М., Стойко Ю.М. Стратегия и тактика консервативной терапии больных хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей. Агиология и сосуд. хирургия. 2005; 11 (1): 132-5.
8. Савельев В.С., Кошкин В.М., Каралкин А.В., Тарковский А.А. Критическая ишемия нижних конечностей: определения понятия и гемодинамическая характеристика. Агиология и сосуд. хирургия. 1996; 3: 84-90.
9. Mydre H, Witso E. What is the clot critical limb ischemia? J Critical Ischemia 1995; 5 (2): 83-7.
10. Береснев А.В., Сипливый В.А., Губский К.А. Осложнения и летальность после ампутации конечности по поводу атеросклеротической гангрены. Клин. хирургия. 1987; 7: 13-5.
11. Гавриленко А.В., Скрылев С.И. Хирургическое лечение больных с критической ишемией нижних конечностей при поражениях артерий бедренно-подколенно-берцового сегмента. Хирургия. 2004; 8: 22-6.
12. Макацария А.Д., Мищенко А.Л., Бицадзе В.О., Маров С.В. Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови в акушерской практике. Триада-Х, 2002.
13. Овечкин А.М., Люосев С.В. Тромбоэмболические осложнения в интенсивной терапии и хирургии: способы решения проблемы. Аналитический обзор. Анестезиол. и реаниматол. 2004; 1: 74-8.



В начало
/media/surgery/06_02/60.shtml :: Monday, 23-Apr-2007 13:35:50 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster