Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ХИРУРГИЯ- ПРИЛОЖЕНИЕ К CONSILIUM MEDICUM  
Том 08/N 2/2006 ТРОМБОЗЫ И ТРОМБОЭМБОЛИИ В ХИРУРГИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ

Организация стандартизированной профилактики венозных тромбоэмболических осложнений в многопрофильном стационаре


Ю.Э. Восканян, А.К. Жане, Р.В. Шнюков, И.Б. Шикина, С.В. Бутов

Ставропольская государственная медицинская академия

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) занимает в структуре больничной летальности 7-10% [1-3]. Ее кумулятивная частота в стационаре составляет 0,5%, а частота обусловленных ею смертей - 0,3% [4, 5]. Прижизненно ТЭЛА распознается не более чем у 50% больных [6, 7]. В 85% случаев причиной ТЭЛА является тромбоз глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей, частота которого в многопрофильном стационаре колеблется от 5 до 15%, что зависит от количественной и качественной структуры отделений [6, 8, 9]. Особую категорию риска при этом представляют хирургические больные. Удельный вес ТЭЛА в структуре периоперационной летальности составляет 15-20% [10]. Особенно высока частота эмболоопасного ТГВ после травматологических и ортопедических операций, общехирургических, гинекологических и урологических вмешательств [11-15]. Наиболее высоким риском развития ТЭЛА отличается проксимальный венозный тромбоз (локализующийся в бедренной, подвздошной или нижней полой венах) [6]. К сожалению, в 60-70% случаев ТГВ у стационарных больных остается нераспознанным, что связано в первую очередь с асимптомным течением, отсутствием тщательного ежедневного осмотра конечностей, превалированием других жалоб, маскирующих тромбообразование в глубоких венах [6]. Дуплексное сканирование является, пожалуй, наиболее чувствительным и специфичным методом диагностики венозного тромбоза, хотя качество ультразвуковой диагностики сильно зависит от вида ультразвуковой системы и опыта оператора. Тромбоз глубоких вен сам по себе увеличивает продолжительность стационарного лечения в среднем на 8 сут, что существенно увеличивает суммарную стоимость лечебно-диагностического процесса [16].
   Все вышеперечисленное диктует необходимость поиска эффективных, безопасных и экономически выгодных способов профилактики венозных тромбоэмболических осложнений в стационарных медицинских учреждениях. В настоящее время большинство исследований по эффективности профилактики ТГВ и ТЭЛА проведены на рандомизированных выборках пациентов определенной категории сложности и при этом имеют низкую внешнюю валидность (обобщаемость) в практическом использовании. Данные, касающиеся эффективности профилактических мероприятий для стационара в целом, как единой медицинской подсистемы с множеством отделений и служб, разрозненны и противоречивы.
   Цель настоящего исследования - изучение клинической, экономической эффективности и безопасности комплексной системы профилактики венозных тромбоэмболических осложнений в многопрофильном стационарном учреждении.   

Материал и методы исследования
   
Работа проведена в условиях ГУЗ "Ставропольский краевой клинический центр специализированных видов медицинской помощи" (Ставропольская краевая клиническая больница до 2005 г.), который является многопрофильным лечебно-профилактическим учреждением, включающим 17 стационарных отделений, 12 параклинических отделений и консультативную поликлинику мощностью 250 посещений в смену (табл. 1, 2).
   Клиническая, экономическая эффективность и безопасность комплексной программы профилактики венозных тромбоэмболических осложнений изучены на 125 501 стационарном больном, из которых 47 535, пролеченных в 2001-2002 гг., составили контрольную группу (исторический непараллельный контроль), 77 966, пролеченных в 2003-2005 гг., - основную. В основной группе использована комплексная система профилактики венозных тромбоэмболических осложнений. Сравниваемые группы были сопоставимы по нозологической структуре, по возрастному распределению. Коечная мощность стационара в сравниваемые периоды времени оставалась постоянной (810 коек).
   В основе профилактики венозных тромбоэмболических осложнений в ГУЗ "СККЦ СПВМП" лежали:
   • использование методов профилактики с доказанной клинической эффективностью;
   • стандартизация профилактических мероприятий к пациентам различной категории риска;
   • внедрение системы организации лечебно-диагностического процесса, позволяющей реализовать два вышеперечисленных условия.
   Среди профилактических вмешательств с доказанной клинической эффективностью нами использованы следующие мероприятия:
   • медикаментозная профилактика прямыми антикоагулянтами;
   • ранняя активизация больных после хирургических вмешательств;
   • лечебная физкультура, направленная на работу мышц голени и стопы у иммобилизованных больных;
   • эластическая компрессия и перемежающаяся пневмокомпрессия.
   Стандартизацию профилактических мероприятий проводили согласно отраслевому стандарту 91500.11.0007-2003 (Приказ от 09.06.2003 г. № 233) Протокол ведения больных "Профилактика тромбоэмболии легочной артерии при хирургических и иных инвазивных вмешательствах". Использованы согласно ОСТу первые две модели пациента (больных, которые относились к 3-й модели, в клинике пролечено не было). У пациентов, относящихся к 1-й модели, были использованы все перечисленные выше направления, у пациентов, относящихся ко 2-й модели, отсутствовала медикаментозная профилактика.
   Согласно классификационным характеристикам среди пациентов контрольной группы к 1-й модели отнесены 19 965 (42%) больных, основной группы - 34 305 (44%).
   Медикаментозная профилактика проводилась низкомолекулярными гепаринами - НМГ (предпочтение отдано низкомолекулярному гепарину "Клексан"), для которых доказана более высокая клиническая эффективность и безопасность, чем для нефракционированного гепарина при сопоставимых экономических затратах. Первая инъекция клексана в дозе 40 мг проводилась за 2 ч до операции (или за 12 ч до операции при спинальной или эпидуральной анестезии). В последующем профилактика продолжалась не менее 10 сут, суточная доза клексана была 40 мг (однократно под кожу (п/к) живота), а при массе тела более 120 кг - 60 мг. Вопрос о пролонгации гепаринопрофилактики и перевода на непрямые антикоагулянты решался индивидуально с учетом сохраняющихся факторов риска.
   Активизацию пациентов после операций с непродолжительным посленаркозным периодом (до 2 ч) проводили через 6 ч после операции (операции на венах, мягких тканях), после неполостных операций и операций на органах грудной клетки (исключая сердце) - через 12 ч, после больших травматичных, полостных операций и операций на сердце - через 24-48 ч (в зависимости от тяжести состояния больного).
   В качестве лечебной физкультуры у пациентов основной группы использовали сгибание и разгибание в голеностопных суставах в течение 5 мин каждые 2 ч, отдых в положении лежа с приподнятым ножным концом кровати. С момента полной активизации добавлялись в положении стоя такие упражнения, как подъем и опускание на носках, переход с пятки на носок, ходьба на пятках, сведение - разведение носков.
   Эластическую компрессию осуществляли эластическими бинтами длинной растяжимости с наложением бинтов перед операцией (кроме случаев оперативных вмешательств на нижних конечностях). Бинтование проводилось от пальцев до средней трети бедра с использованием техники создания "гамачка" и формированием дистально-проксимального градиента давления. У ряда тяжелых иммобилизованных пациентов (спинальные и инсультные больные, пациенты с переломом костей таза и др.) применяли многокамерную пневматическую компрессию с интервалом через сутки.
   Внедрение новой системы организации лечебно-диагностического процесса происходило в рамках функционирующей в учреждении с 1999 г. индустриальной модели управления качеством медицинской помощи (или модели непрерывного повышения качества). Внедрение системы комплексной профилактики осуществлялось в двух направлениях: социальном и медико-технологическом.
   Социальное направление предусматривало организацию в стационаре рабочей группы (команды) по внедрению стандартизированной профилактики; обеспечение всех стационарных отделений нормативно-правовой базой (ОСТ 91500.11.0007-2003); обучение персонала; использование административного ресурса; обучение пациента; проведение аналитической работы по изучению эффективности профилактических мероприятий. Рабочая группа была организована под председательством заместителя главного врача по научной работе и включала в себя заместителей главного врача по лечебной и хирургической работе, сестринскому процессу, лекарственному обеспечению и экономическим вопросам, клинического фармаколога и наиболее опытных заведующих отделениями (в обязательном порядке тех, у которых в подразделении имелась высокая вероятность развития венозных тромбоэмболических осложнений). Рабочей группой подготовлены 2 лекции для всего персонала учреждения, проведены практические занятия и приняты зачеты в каждом стационарном подразделении. Администрацией больницы издан приказ об обязательном исполнении принципов профилактики венозных тромбоэмболических осложнений согласно ОСТу 91500.11.0007-2003. Заместителем главного врача по сестринскому процессу в каждом подразделении подготовлены медицинские сестры для обучения пациента принципам профилактики тромбоза глубоких вен. Вопросы обучения включали в себя популярную характеристику венозных тромбоэмболических осложнений, их частоту, исходы, клинические симптомы (понятные пациенту); основные профилактические мероприятия (ЛФК, пневмокомпрессия), которые должны выполняться пациентом, их периодичность и качество исполнения; вопросы самоконтроля собственного состояния и эффективности проводимых мероприятий; необходимость текущего и последующего лабораторного и ультразвукового контроля. Аналитическая работа по изучению клинической, экономической эффективности и безопасности профилактических мероприятий проводилась заместителем главного врача по научной работе.
   Медико-технологическое направление внедрения предусматривало идентификацию медицинского вмешательства "Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений" в структуре лечебно-диагностического процесса; разработку проекта подпроцесса "Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений"; измерение эффективности профилактики и организацию непрерывного совершенствования изучаемого подпроцесса.
   Идентификация предусматривала обязательное выделение такого медицинского вмешательства, как "Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений", в структуре используемых в учреждении с 1999 г. проектов лечебно-диагностического процесса в виде клинических путей, описывающих время и последовательность выполнения основных медицинских мероприятий (табл.3).
   Проектирование медицинского вмешательства "Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений" проводилось методом структурного анализа, предусматривающего структурное и сетевое планирование потока работ и отвечающего на вопросы "что и в какой последовательности" следует сделать с персональным распределением ответственности. Блок-схема структурного проекта "Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений" представлена на рисунке.
   Для измерения клинической эффективности комплексной программы профилактики венозных тромбоэмболических осложнений нами использованы 7 индикаторов качества, ранжированные методом экспертных оценок в порядке убывания их клинической значимости (сверху вниз):
   1. Летальность от ТЭЛА (%)
   2. Госпитальная летальность (%)
   3. Послеоперационная летальность (%)
   4. Частота ТЭЛА (%)
   5. Частота тромбоза глубоких вен (%)
   6. Послеоперационный койкодень (сут)
   7. Средний койкодень (сут)
   Регистрация ТЭЛА проводилась на основании данных клиники (боли в грудной клетке, одышка или удушье, цианоз, кашель и кровохарканье, признаки венозного тромбоза или хронической венозной недостаточности), эхокардиографии (наличие легочной гипертензии), дуплексного сканирования (признаки венозного тромбоза) электрокардиографии (перегрузка правых отделов), рентгенографии легких (признаки инфарктпневмонии). Регистрация тромбоза глубоких вен проводилась на основании данных клиники (отек стопы и голени, боли в области икроножных мышц, положительные симптомы Хоманса и Мозеса) и дуплексного сканирования вен.
   Безопасность комплексной профилактики измерялась с помощью 4 индикаторов качества, ранжированных методом экспертных оценок в порядке убывания их клинической значимости:
   1. Реоперации по поводу больших геморрагических осложнений (% от числа оперированных)
   2. Послеоперационные кровотечения (% от числа оперированных)
   3. Большие геморрагические осложнения: полостные кровотечения, и обширные гематомы, наружные и скрытые кровотечения (%)
   4. Малые геморрагические осложнения: внутри- и подкожные кровоизлияния, малые гематомы мягких тканей (%)
   С целью оценки суммарного клинического эффекта комплексной программы профилактики использован унифицированный международный критерий ЧБНЛ (NNT-тест): число больных, которым надо провести профилактические мероприятия для предупреждения 1 случая ТГВ или ТЭЛА. Показатель представлял собой величину, обратную снижению абсолютного риска (САР) тромбоза глубоких вен и ТЭЛА (ЧБНЛ = 1/САР).
   Экономическая эффективность комплексной программы профилактики измерялась вычислением разницы между количеством денежных средств, сэкономленных за счет сокращения числа больных с ТГВ (произведение стоимости 1 койкодня, числа предотвращенных случаев и среднего периода дополнительного лечения из-за развившегося тромбоза - 8) и количеством денег, потраченных на дополнительную закупку клексана.
   С целью непрерывного улучшения процесса комплексной профилактики на первом этапе рассчитывались контрольные пределы перечисленных индикаторов для каждого из стационарных отделений, после чего планировалось их непрерывное улучшение. При этом использовались 2 пути: аналитический путь (от цели) и эмпирический путь (от результата). В случае эмпирического планирования анализировались положительные отклонения от контрольных пределов индикаторов качества (увеличение позитивных индексов и уменьшение негативных индексов), устанавливались причины положительных тенденций (новые организационные элементы и ресурсы), которые включались уже в обязательном порядке в структурный проект. При аналитическом планировании первично вырабатывалась цель "добиться положительной тенденции в динамике одного или нескольких индикаторов качества". В последующем разрабатывались новые организационные мероприятия, привлекались новые ресурсы для реализации намеченных изменений.
   В табл. 4 представлен пример контрольных пределов для хирургического отделения, отражающих клиническую эффективность и безопасность профилактики ТЭЛА на определенном этапе.   

Таблица 1. Параклинические отделения ГУЗ "СККЦ СПВМП"

Отделение
Гравитационной хирургии крови
Лучевой хирургии и эндоскопии
Приемное
Экстренной консультативной помощи (санитарной авиации)
Отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения
Функциональной и ультразвуковой диагностики
Отделение клинической лабораторной и иммунологической диагностики
Отделение клинической микробиологии
Рентгенологическое отделение с кабинетами компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии
Патологоанатомическое отделение
Физиотерапевтическое отделение
Гипербарической оксигенации

 

Таблица 2. Стационарные отделения ГУЗ "СККЦ СПВМП"

Отделение

Количество коек

Микрохирургии глаза

65

Гинекологическое

60

Терапевтическое с профпатологическими койками

60

Оториноларингологическое

60

Нейрохирургическое

60

Неврологическое

60

Гнойное хирургическое

35

Сердечно-сосудистой хирургии

50

Торакоабдоминальное хирургическое

40

Интенсивной терапии, анестезиологии, реанимации со столбнячным центром

10*

Урологическое с кабинетом литотрипсии

60

Ортопедотравматологическое

60

Гнойной костной патологии со службой "Диабетическая стопа"

40

Гастроэнтерологическое

60

Ревматологическое

40

Эндокринологическое

60

Кардиоанестезиологии и кардиореанимации

6*

Гравитационной хирургии крови

-

Лучевой хирургии и эндоскопии

-

Приемное

-

Экстренной консультативной помощи (санитарной авиации)

-

* Cогласно приказу МЗ СССР №841 от 11.06.1986 г. койки палат реанимации и интенсивной терапии не входят в число сметных коек учреждения

Таблица 3. Клинический путь "Желчно-каменная болезнь, хирургическое лечение (открытая операция)". Модель пациента 1

Догоспитальный этап

1-е сутки

2-е сутки - операция

3-и сутки

4-11-е сутки

............

Активный двигательный
режим

Клексан 40 мг п/к
за 2 ч до операции
Эластическое бинтование ног
(бинт высокой растяжимости)
до, во время и после операции

Клексан 40 мг п/к в 1000
Эластическое бинтование
ног (бинт высокой
растяжимости)

Клексан 40 мг п/к в 1000

.............

Эластическое бинтование ног
(бинт высокой
растяжимости)

.............

Эластическая компрессия
нижних конечностей

............

.............

............

ЛФК в постели

Ходьба

.............

.............

.............

Приподнятый ножной конец
кровати после операции

ЛФК в постели и стоя

.............

.............

.............

.............

.............

.............

.............

.............

.............

.............

.............

.............

.............

.............

.............

.............

Приподнятый ножной конец кровати после операции

.............

.............

.............

.............

.............

.............

Блок-схема структурного проекта "Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений".

Таблица 4. Контрольные пределы индикаторов качества

в хирургическом отделении

Показатель

Контрольные пределы

Летальность от ТЭЛА

0,04-0,08%

Госпитальная летальность

0,8-1,3%

Послеоперационная летальность

0,8-1,0%

Частота ТЭЛА

0,09-0,2%

Частота ТГВ

9,0-15,7%

Послеоперационный койкодень

7-9 сут

Средний койкодень

11-14 сут

Реоперации по поводу больших геморрагических

 

осложнений

2,3-3,7%

Послеоперационные кровотечения

9,5-10,0

Большие геморрагические осложнения

2,0-3,4%

Малые геморрагические осложнения

5,1-7,2%

Таблица 5. Частота венозного тромбоза

Показатель

2001-2002 гг.

2003-2005 гг.

Р

Среднее число выбывших больных

23 767

26 237

0,000*

Общая частота ТГВ (95% доверительный интервал - ДИ), %

2,9

0,8

0,000

689/23 767 (2,7-3,1)

210/26 237 (0,7-0,9)

 

Частота проксимального тромбоза (95%ДИ), %

0,7

0,2

0,000

166/23 767 (0,6-0,8)

52/26 237 (0,1-0,3)

 

Частота дистального тромбоза (95% ДИ), %

2,2

0,6

0,000

523/23 767 (2,0-2,4)

157/26 237 (0,5-0,7)

 

* - под Р=0,000 имеется в виду P<0,00001 (здесь и далее).

     

Таблица 6. ТЭЛА и смертность от ТЭЛА, госпитальная и периоперационная летальность

Показатель

2001-2002 гг.

2003-2005 гг.

Р

Среднее число выбывших больных

23 767

26 237

 

Среднее число оперированных

10 821

13 216

 

ТЭЛА и смерть от ТЭЛА (95% ДИ), %

0,09

0,01

0,000

21/23 767 (0,05-0,14)

3/26 237 (0,00-0,03)

 

Госпитальная летальность (95%ДИ), %

1,0

0,7

0,000

238/23 767 (0,9-1,1)

184/26 237 (0,6-0,8)

 

Периоперационная летальность (95% ДИ), %

1,2

0,8

0,000

129/10 821 (1,0-1,4)

106/13 216 (0,7-1,0)

 

Таблица 7. Частота венозных тромбоэмболических осложнений и смертей от ТЭЛА в группе оперированных больных.

Показатель

2001-2002 гг.

2003-2005 гг.

Р

Среднее число оперированных

10 821

13 216

 

ТЭЛА и смерть от ТЭЛА (95% ДИ), %

0,2

0,016

 

22/10 821 (0,1-0,3)

2/13 216 (0,000-0,050)

0,000

Общая частота тромбоза глубоких вен (95% ДИ), %

5,1

1,4

 

552/10 821 (4,6-5,5)

185/13 126 (1,2-1,6)

0,000

Частота проксимального тромбоза(95%ДИ), %

1,2

0,3

 

130/10 821 (1,0-1,4)

40/13 126 (0,2-0,4)

0,000

Частота дистального тромбоза (95% ДИ), %

3,9

1,1

 

422/10 821 (3,5-4,3)

145/13 216 (0,9-1,3)

0,000

Таблица 8. Удельный вес смертей от ТЭЛА по данным вскрытий

Показатель

2001-2002 гг.

2003-2005 гг.

Р

Общее число умерших

476

552

 

Общее число умерших после операций

258

318

 

Общее число вскрытий

260

369

 

Общее число вскрытий среди оперированных

182

234

 

Смерть от ТЭЛА

7,3

0,9

0,000

19/260 (4,5-11,2)

3/318 (0,2-2,7)

 

Смерть от ТЭЛА среди оперированных

8,9

1,3

0,000

16/182 (5,1-13,9)

3/234 (0,3-3,7)

 

Таблица 9. Доступность лечебно-диагностического процесса

Показатель

2001-2002 гг.

2003-2005 гг.

Разница

Средний койкодень (сут)

11,5

10,6

0,9

Послеоперационный койкодень (сут)

9,0

8,6

0,4

Среднее число выбывших больных

23 767

26 237

2 395

Среднее число оперированных

10 821

13 216

2 470

Таблица 10. Большие и малые геморрагические осложнения, послеоперационные кровотечения и реоперации по поводу

кровотечений

Показатель

2001-2002 гг.

2003-2005 гг.

Р

Среднее число выбывших больных

23 767

26 237

 

Среднее число оперированных

10 821

13 216

 

Большие геморрагические осложнения, %

0,25

0,26

0,945

59/23 767 (0,19-0,32)

67/26 237 (0,20-0,32)

 

Малые геморрагические осложнения, %

2,70

2,64

0,708

641/23 767 (2,5-2,9)

692/26 237 (2,45-2,84)

 

Послеоперационные кровотечения, %

0,39

0,41

0,884

42/10 821 (0,28-0,52)

54/13 216 (0,31-0,53)

 

Реоперации по поводу кровотечений, %

0,32

0,33

0,989

35/10 821 (0,23-0,45)

44/13 216 (0,24-0,45)

 

Таблица 11. Суммарный клинический эффект профилактических мероприятий.

Показатель

2001-2002 гг.

2003-2005 гг.

САР

ЧБНЛ

Общая частота ТГВ (доля)

0,051

0,014

0,037

27

ТЭЛА и смерть от ТЭЛА (доля)

0,0009

0,0001

0,0008

1250

Таблица 12. Результаты анкетирования 39 респондентов хирургических отделений до и после внедрения профилактических мероприятий

Вопросы анкеты

2001-2002 гг.

2003-2005 гг.

Испытываю страх перед геморрагическими осложнениями

87% (34/39)

9% (3/34)

Испытываю страх перед возможной несостоятельностью швов передней брюшной стенки

56% (19/34)

3% (1/34)

Не верю в клиническую эффективность профилактики ТЭЛА

38% (13/34)

3% (1/34)

Ничего не знаю о методах и способах профилактики ТЭЛА

21% (7/34)

0

Таблица 13. Экономическая эффективность профилактики ТГВ и ТЭЛА

Показатель

2001-2002 гг.

2003-2005 гг.

Среднегодовое число закупаемых шприцев клексана 40 мг (шт.)

3 360

11 390

Оптовая цена 10 шприцев клексана по 40 мг в рублях на 2005 г.

-

1 780

Дополнительное количество денежных средств, потраченное на закупку клексана (в рублях на 2005 г.)

-

1 429 340

Средняя стоимость 1 койкодня (по ценам 2005 г.) в рублях

-

456

Число предотвращенных случаев ТГВ

-

971

Общее число сокращенных койкодней

-

7 768

Экономия средств за счет сокращения числа ТГВ

-

3 542 208

Экономия затрат с поправкой на количество денежных средств, потраченное на дополнительную закупку клесана (в рублях на 2005 г.)

-

2 112 868

Экономия затрат из расчета на 1 стационарное место (в рублях на 2005 г.)

-

2 608

Результаты исследования
   
Клиническая эффективность комплексной профилактики за изучаемые периоды времени (2001-2002 гг. и 2003-2005 гг.) заключалась прежде всего в снижении общей частоты ТГВ с 2,9 до 0,8%, частоты проксимального венозного тромбоза с 0,7 до 0,2% и дистального тромбоза с 2,2 до 0,6% (табл. 5).
   При этом статистически значимо сократились летальность от ТЭЛА, госпитальная и периоперационная летальность (табл.6).
   Клинический эффект профилактики, связанный со снижением частоты венозных тромбоэмболических осложнений и смертей от ТЭЛА, в группе оперированных больных был почти в 2 раза выше (табл. 7).
   После внедрения комплексной программы профилактики значительно сократился удельный вес смертей от ТЭЛА по данным вскрытий (табл. 8).
   После внедрения комплексной профилактики венозных тромбоэмболических осложнений удалось статистически и клинически значимо сократить среднюю продолжительность стационарного лечения и послеоперационное пребывание больных в стационаре. Это способствовало тому, что при одном и том же коечном фонде учреждению удалось пролечить дополнительно в среднем 2470 человек, а прооперировать в среднем 2395 больных ежегодно (табл. 9)
   Безопасность комплексной профилактики венозных тромбоэмболических осложнений заключалась в стабильной частоте малых и больших геморрагических осложнений, послеоперационных кровотечений и реопераций по поводу больших геморрагических осложнений после внедрения перечисленных мероприятий (табл.10).
   Суммарный клинический эффект от внедрения комплексной программы профилактики венозных тромбоэмболических осложнений рассчитан по показателю ЧБНЛ. При этом в случае ежегодного количества пролечиваемых больных, равного 26 237 человек, число случаев предотвращенного глубокого венозного тромбоза составило 971, а число случаев предотвращенной ТЭЛА и смерти от ТЭЛА - 21 в год в масштабах 810-коечного многопрофильного стационара (табл. 11).
   Интересным представляется факт изменения социальной ориентации врачей хирургических отделений в отношении используемой профилактической системы. Если в начале внедрения почти 90% респондентов испытывали страх перед возможными геморрагическими осложнениями, половина врачей связывали раннюю активизацию пациентов с вероятностью увеличения риска несостоятельности швов передней брюшной стенки, треть опрошенных не верила в клиническую эффективность профилактики, а пятая часть вообще ничего не знала о методах и способах профилактики венозных тромбоэмболических осложнений. После внедрения комплексной программы в социальном и медико-технологическом направлениях отмечены явные позитивные сдвиги в числе положительных ответов после повторного анкетирования группы респондентов (табл. 12).
   Экономическая эффективность комплексной программы профилактики ТГВ и ТЭЛА заключалась в суммарной ежегодной экономии денежных средств ОМС в количестве 2 112 868 руб. или 2608 руб. в пересчете на 1 стационарное место (табл. 13).   

Выводы
   
1. Стандартизированная комплексная профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в стационаре позволяет в 3,6 раза сократить частоту тромбоза глубоких вен и в 9 раз частоту тромбоэмболии легочной артерии и обусловленную ею летальность.
   2. Особое значение стандартизированная профилактика приобретает для хирургических больных, в группе которых удается достигнуть снижения частоты тромбоэмболии легочной артерии и обусловленных ею смертей в 12,5 раз при сопоставимом с общебольничным снижением риска глубокого венозного тромбоза.
   3. В целом для стационара эффективность стандартизированной профилактики венозных тромбоэмболических осложнений заключается в сокращении продолжительности стационарного лечения и послеоперационного пребывания больных, в уменьшении периоперационной и госпитальной летальности.
   4. Использование низкомолекулярных гепаринов в качестве базисной основы профилактики не сопровождается статистически и клинически значимым увеличением частоты геморрагических раневых осложнений, послеоперационных кровотечений и ассоциированных с ними повторных операций.
   5. Затраты, связанные с дополнительной закупкой для профилактических мероприятий необходимого количества низкомолекулярных гепаринов, в 2,5 раза ниже суммарного экономического эффекта от снижения общей частоты венозных тромбоэмболических осложнений.
   6. В целом экономическая эффективность стандартизированной профилактики заключается в экономии 2 608 руб. в год на 1 стационарное место многопрофильной больницы.   

Литература
1. Baglin T P et al. Fatal pulmonary embolism in hospitalised medical patients. J Clin Pathol 1997; 50: 609-610.
2. Cohen A T et al. Prophylaxis of venous thromboembolism in medical patients. Curr Opin Pulm Med 2001; 7: 332-337.
3. Sandler D A et al. Autopsy proven pulmonary embolism in hospital patients: are we detecting enough deep vein thrombosis? J R Soc Med 1989; 82: 203-205.
4. Stein P D et al. Prevalence of acute pulmonary embolism among patients in a general hospital and at autopsy. Chest 1995; 108: 978-981.
5. White R H et al. Incidence of symptomatic venous thromboembolism after different elective or urgent surgical procedures. Thromb Haemost 2003; 90: 446-455.
6. Савельев В.С. и др. Флебология: руководство для врачей. М., 2001.
7. Савельев В.С. и др. Тромбоэмболия легочных артерий. М., 1979; 263 с.
8. Carter C J The natural history and epidemiology of venous thrombosis. Prog Cardiovasc Dis 1994; 36: 423-438.
9. White R.H. The epidemiology of venous thromboembolism 2003; 107: 14-18.
10. Geancarlo A Prevention of Venous Thromboembolism in Surgical Patients. Circulation 2004; 110: 4-12.
11. Geerts W H et al. Prevention of venous thromboembolism. The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest. 2004;126: 338-400.
12. Clagett G P et al. Prevention of venous thromboembolism in general surgical patients: results of meta-analysis. Ann. Surg. 1988; 208: 227-240.
13. Haake D A et al. Venous thromboembolic disease after hip surgery: risk factors, prophylaxis, and diagnosis. Clin. Orthop. 1989; 242: 212-231.
14. Phillips C B et al. Incidence rates of dislocation, pulmonary embolism, and deep infection during the first six months after elective total hip replacement. J Bone Joint Surg Am 2003; 85: 20-26.
15. Greer I A et al. Epidemiology, risk factors and prophylaxis of venous thrombo-embolism in obstetrics and gynaecology. Baillieres Clin Obstet Gynaecol 1997; 11: 403-430.
16. Davidson B et al. The Economics of Venous Thromboembolism Prophylaxis. Chest. 2003; 124: 393-396.



В начало
/media/surgery/06_02/62.shtml :: Monday, 23-Apr-2007 13:35:51 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster