Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ХИРУРГИЯ- ПРИЛОЖЕНИЕ К CONSILIUM MEDICUM  
Том 08/N 2/2006 ИНФЕКЦИИ В ХИРУРГИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ

Проблемы антибактериальной терапии тяжелых и осложненных абдоминальных инфекций


В.Б.Белобородов

Российская медицинская академия последипломного образования, Москва

Введение
   
Актуальность антибактериальной терапии определяется тем, что наравне с хирургическим лечением она оказывает важнейшее влияние на летальность и эффективность комплексного лечения пациентов с абдоминальными инфекциями. В последнее десятилетие проведены крупные обобщения, позволившие на основе принципов доказательной медицины разработать подходы к антибактериальной терапии и систематизировать практическое применение антибактериальных препаратов [1, 2]. Эффективность применения антибиотиков определяется своевременным началом адекватной терапии, модификацией лечения на основании результатов микробиологического исследования, оптимальной продолжительности лечения. Принципиально важным подходом к выбору антибактериальной терапии абдоминальных инфекций является разделение инфекций на внебольничные и нозокомиальные. Необходимость выделения нозокомиальных инфекций связана с тем, что они являются осложнением предшествующего планового или экстренного хирургического вмешательства и их возбудителями обычно бывает нозокомиальная флора, которая инфицирует ткани во время или после операции, в процессе лечения в специализированных отделениях и отличается резистентностью к многим препаратам, к которым внебольничная флора имеет высокую чувствительность.
   Этиологическая структура внебольничных инфекций достаточно хорошо известна и, как правило, определяется уровнем перфорации желудочно-кишечного тракта. Этиологическая структура нозокомиальных инфекций значительно более вариабельна и включает возбудителей, обладающих резистентностью к ряду препаратов, которые оказываются высокоэффективными для лечения внебольничных адбоминальных инфекций. Общие закономерности и тенденции распространения резистентной флоры являются теоретической, а данные локального мониторинга флоры – практической основой разработки наиболее эффективных рекомендаций по применению антибактериальных препаратов для конкретных стационаров.   

Показания и особенности антибактериальной терапии
   
Антибактериальная терапия является средством подавления возбудителей инфекционных заболеваний, поэтому для определения показаний к ее проведению необходимо убедиться в инфекционном характере заболевания, определить спектр вероятных возбудителей и выбрать наиболее подходящий антибиотик для конкретной клинической ситуации с учетом тяжести состояния пациента, определить дозировку, кратность и метод введения.
   У пациентов с перфорацией, тупой или ятрогенной травмой толстой кишки при адекватной хирургической санации очага в течение 12 ч после возникновения заболевания продолжительность применения антибиотиков не должна превышать 24 ч. Целью антибактериальной терапии является эрадикация бактерий, попавших в брюшную полость до или во время операции. При острой перфорации желудка, двенадцатиперстной кишки и проксимального отдела тонкой кишки в отсутствие применения антацидов или опухолевого процесса антибактериальная терапия должна применяться только в режиме интраоперационной профилактики [3, 4]. При остром аппендиците в отсутствие гангрены, перфорации, абсцесса или перитонита должна применяться только интраоперационная профилактика препаратами, активными в отношении факультативных и облигатных анаэробов. При остром холецистите воспалительный процесс часто не имеет инфекционного генеза, поэтому применение антибактериальной терапии должно быть мотивировано клиническими и рентгенографическими признаками инфекции. При наличии показаний для экстренного хирургического вмешательства необходимо выбирать препараты, активные в отношении энтеробактерий [5]. Не доказано участие энтерококков в патогенезе инфекций желчевыводящих путей, поэтому дополнительного назначения препаратов, активных в их отношении (аминопенициллины), не требуется. Применение антианаэробных препаратов необходимо только у тех пациентов, которым ранее были наложены билиарно-кишечные анастомозы.
   Этиологическая структура инфекционных осложнений панкреонекроза совпадает с этиологической структурой инфекций, возникающих при перфорации толстой кишки [6], поэтому выбор антимикробных препаратов будет проводиться по тем же принципам. Профилактическое применение антибиотиков у тяжелых пациентов с панкреонекрозом до появления убедительных данных, указывающих на наличие инфекции, является общепринятым, хотя и не имеет под собой строго доказанного обоснования [7]. По-видимому, если пациенту в качестве профилактического лечения были назначены определенные антибактериальные препараты, то при появлении достоверных признаков инфекции необходимо произвести их отмену и назначить препараты, которые обычно применяются для лечения нозокомиальных инфекций.   

Своевременность начала применения антибактериальной терапии
   
Внебольничный характер инфекции устанавливается на основании анамнеза, истории заболевания, данных, полученных при операции или лапароскопии, наличия признаков местного или генерализованного воспаления, гнойного экссудата и воспалительных изменений тканей в области операции.
   При наличии клинического диагноза абдоминальной инфекции необходимо начинать антибактериальную терапию до получения микробиологических данных. Целью антибактериальной терапии абдоминальных инфекций являются элиминация возбудителей инфекции, снижение вероятности рецидива и укорочение продолжительности периода исчезновения клинических проявлений и симптомов инфекции. Обычно за 30–40 мин до проведения разреза кожи вводят первую дозу антибактериального препарата, распределяющегося в тканях и создающего высокую тканевую концентрацию в области операции, препятствующую развитию флоры, которая неизбежно контаминирует рану во время операции. Эффективность применения антибиотиков с целью профилактики раневой инфекции по указанной методике доказана крупными исследованиями с высокой степенью достоверности. При наличии у пациента высокой степени обезвоживания считается рациональным применение антибиотиков начинать после начальной стадии регидратационной терапии, что способствует оптимизации тканевой перфузии органов и лучшей доставке антибиотика в очаг воспаления. Оптимизация почечного кровотока будет способствовать снижению нефротоксичности некоторых препаратов, например аминогликозидов [8].   

Эмпирическая антибактериальная терапия
   
Возбудителями инфекций при патологии желудка, двенадцатиперстной кишки, билиарной системы и проксимального отдела тонкой кишки могут быть грамположительные и грамотрицательные аэробы и факультативные анаэробы. При перфорации дистальных отделов тонкой кишки возбудителями инфекций обычно бывают грамотрицательные аэробы и факультативные анаэробы, при этом степень контаминации брюшной полости может широко варьировать. В области перфорации обычно возникает абсцесс, деструкция которого приводит к развитию перитонита. Часто в процессе формирования абсцессов принимают участие анаэробы, например B. fragilis.
   Возбудителями абдоминальных инфекций, связанных с толстой кишкой, могут быть факультативные и облигатные анаэробы, имеются данные об участии в этом процессе стрептококков и энтерококков. Наиболее частым грамотрицательным возбудителем является Escherichia coli.
   Антибиотики для эмпирической терапии внебольничных абдоминальных инфекций должны быть активными в отношении грамотрицательных аэробов кишечной группы и факультативных анаэробов, чувствительных к b-лактамам грамположительных кокков. Комбинация с антианаэробными препаратами обоснована в тех случаях, когда перфорация возникает в толстой и дистальных отделах тонкой кишки, а при кишечной непроходимости – еще более проксимальной локализации повреждения.
   В сравнительных исследованиях показано, что некоторые препараты с расширенным спектром в отношении грамотрицательных бактерий не имели преимуществ в лечении внебольничных инфекций и способствовали росту резистентности флоры. Очень важным принципом рациональной антибактериальной терапии является то, что антибиотики, которые обычно применяются для лечения нозокомиальных инфекций, не должны применяться для лечения внебольничных инфекций [9, 10].
   У пациентов со среднетяжелыми внебольничными инфекциями могут применяться препараты узкого спектра активности, например ампициллин/сульбактам, цефазолин, цефуроксим в комбинации с метронидазолом. Может применяться препарат группы карбапенемов – эртапенем или другие препараты с более широким спектром активности в отношении грамотрицательных микроорганизмов, однако эти препараты имеют существенно более высокую стоимость. Некоторые препараты, например аминогликозиды, имеют относительно узкий спектр действия, однако обладают ото- и нефротоксичностью. Поэтому при наличии препаратов с меньшей токсичностью и одинаковой эффективностью аминогликозиды не рекомендуются для рутинного лечения внебольничных инфекций. Эти препараты обычно применяются при аллергии к b-лактамам или наличии противопоказаний к применению режимов, основанных на фторхинолонах. Аминогликозиды могут быть препаратами выбора эмпирической терапии нозокомиальных абдоминальных инфекций при наличии высокой чувствительности флоры. Особенностью применения аминогликозидов является то, что их активность находится в прямой зависимости от концентрации препарата в крови и требует подбора индивидуальной дозы препарата. Методика оптимизации дозы аминогликозидов основана на определении максимальной концентрации препарата после его введения и остаточной концентрации перед последующим введением. Прогнозируемая клиническая эффективность аминогликозидов определяется по соотношению максимальной концентрации препарата в крови и минимальной подавляющей концентрации данного препарата в отношении выделенного микроорганизма, этот показатель должен быть более 10. Необходимость определения концентрации аминогликозидов мотивирована рядом исследований, указывающих на низкую эффективность, связанную с низкой сывороточной концентрацией препаратов у больных абдоминальным сепсисом при применении обычно рекомендуемых доз.

Рис. 1. Результаты мониторинга чувствительности энтеробактерией – возбудителей нозокомиальных хирургических инфекций к различным антибактериальным препаратам.

Рис. 2. Результаты мониторинга чувствительности неферментирующих бактерий–возбудителей нозокомиальных хирургических инфекций к различным антибактериальным препаратам.

Выявление пациентов высокого риска неблагоприятного исхода заболевания
   
Проведен ряд исследований по выявлению факторов высокого риска неблагоприятного исхода заболевания. Этими факторами являются: высокая оценка по шкале APACHE II, низкий нутритивный статус, патология сердечно-сосудистой системы, невозможность адекватного контроля очага инфекции [11–15]. Пациенты с иммуносупрессией при трансплантации органов, раке или воспалительных заболеваниях должны получать антибактериальные препараты широкого спектра действия. Пациенты с другими острыми и хроническими заболеваниями также могут иметь иммунологические нарушения, однако их степень трудно оценить. У таких пациентов также необходимо применять режимы лечения, обеспечивающие широкий спектр активности: меропенем, имипенем/циластатин, ципрофлоксацин + метронидазол или цефалоспорины III–IV генерации + метронидазол.
   Удлинение послеоперационного лечения и продолжительное (>2 дней) применение антибиотиков до операции являются достоверными факторами риска неэффективности антимикробной терапии в результате развития резистентности возбудителя или рецидива инфекции, в этих случаях обычно применяются препараты для лечения нозокомиальных инфекций [16, 17].   

Продолжительность лечения
   
Антимикробная терапия доказанной инфекции должна проводиться до полного исчезновения ее клинических признаков (нормализация температуры, количества лейкоцитов, восстановление функции желудочно-кишечного тракта) – это снижает риск рецидива [18]. У пациентов с клиническими признаками персистирующей или рецидивирующей инфекции после 5–7 дней лечения необходимо провести дополнительные диагностические исследования, направленные на уточнение динамики очага инфекции (компьютерная томография, ультразвуковое исследование), а антимикробная терапия, активная в отношении первично выявленных микроорганизмов, может быть продолжена. Для пациентов с персистирующей или рецидивирующей абдоминальной инфекцией может потребоваться дополнительная хирургическая санация очагов. Если у пациента остается клиническая симптоматика хирургического заболевания, но нет признаков новой или персистирующей инфекции, после всестороннего обследования рекомендуется прекратить антибактериальную терапию.   

Лабораторные данные
   
При внебольничных инфекциях обычно флора чувствительна к рекомендуемым режимам лечения. Считается доказанным, что у больных с перфорацией или гангренозным аппендицитом нет необходимости проводить посев из брюшной полости. В нескольких проспективных исследованиях показано, что получение микробиологических данных не имело преимуществ и не влияло на исход заболевания [19–21]. Имеются предложения экстраполировать эти данные на другие типы абдоминальных инфекций [18, 22]. Указанные исследования получили подтверждение в педиатрической практике у пациентов с перфоративным аппендицитом без образования абсцесса. Неадекватность антибактериальной терапии в этой ситуации исключительно редко приводила к рецидиву инфекции, что связано с надежной хирургической санацией очага инфекции (удаление воспаленного полого органа, отсутствие абсцесса или инфицированных тканей).
   Для других абдоминальных инфекций, особенно с вовлечением толстой кишки, частота неэффективности возрастала в том случае, если эмпирическая терапия оказывалась не активной в отношении выделенного возбудителя и коррекция режима на основании микробиологического исследования улучшала результаты лечения [23–26].
   Эпидемиологические данные чувствительности возбудителей внебольничных инфекций важны для оптимизации антибактериальной терапии абдоминальных инфекций. В некоторых регионах выявляется необъяснимо высокий уровень P. aeruginosa у больных аппендицитом [24].
   Нет необходимости в идентификации и определении чувствительности анаэробов, так как для лечения инфекций с высокой вероятностью участия анаэробной флоры (дистальные отделы тонкой кишки, аппендикс и толстая кишка) применяются наиболее активные антианаэробные препараты, даже в случае адекватного дренирования и удаления нежизнеспособных тканей. Имеются данные по возрастанию резистентности возбудителей абдоминальных инфекций к клиндамицину, фторхинолонам, и эти данные легли в основу рекомендаций по лечению инфекций, вызванных B. fragilis [27–31]. Однако это не исключает необходимости мониторинга резистентности локальной нозокомиальной флоры, результаты которого целесообразно оценивать ежегодно и сравнивать с результатами предшествующих лет [31]. Изучение чувствительности конкретных анаэробов необходимо проводить в том случае, если имеется персистенция возбудителя, бактериемия или необходима продолжительная антибактериальная терапия.   

Нозокомиальные абдоминальные инфекции
   
Нозокомиальными называют инфекции, возникающие после плановых или экстренных операций и которые могут быть вызваны резистентной флорой [32]. Имеются доказательства того, что неадекватность эмпирической терапии приводит к достоверному снижению эффективности лечения и увеличению летальности [32]. Возбудителями инфекции оказываются те же микроорганизмы, которые вызывают другие нозокомиальные инфекции, причем анаэробы в этиологии этих инфекций встречаются крайне редко. Антибактериальная терапия таких инфекций должна разрабатываться на основании изучения структуры нозокомиальной флоры и чувствительности, характерных для данного учреждения. Иногда для лечения таких инфекций применяются режимы комбинированной терапии (аминогликозиды, или фторхинолоны, или карбапенемы и линезолид/ванкомицин). Существенный рост резистентности нозокомиальной флоры к аминогликозидам и фторхинолонам существенно ограничивает их применение для лечения тяжелых нозокомиальных абдоминальных инфекций в большинстве стационаров.   

Показания к применению противогрибковой терапии
   
Candida albicans и другие грибы выделяются примерно у 20% пациентов с острыми перфорациями кишечника [33]. Даже в случае выделения грибов проведение противогрибковой терапии не являтся обязательным у пациентов без иммуносупрессивной терапии по поводу опухолей, трансплантации органов, воспалительных заболеваний или рецидивирующей абдоминальной инфекции [34, 35].
   Препараты, активные против Candida spp., показаны только после получения доказательств того, что именно они являются возбудителями данной инфекции. Препаратом выбора лечения инфекций, вызванных C. albicans, является флуконазол. При выявлении резистентных к флуконазолу Candida spp. назначают амфотерицин B, каспофунгин или вориконазол. Последние два препарата характеризуются существенно более низкой токсичностью по сравнению с амфотерицином В и показаны для пациентов с нарушением функции почек.   

Показания к применению препаратов, активных в отношении энтерококков
   
Имеется много проспективных слепых и рандомизированных исследований режимов, активных и неактивных в отношении энтерококков у пациентов с внебольничными абдоминальными инфекциями [24, 36–40]. Ни в одном исследовании не было выявлено преимуществ режимов, активных в отношении энтерококков. Из этого был сделан вывод об отсутствии необходимости включения в режим лечения препаратов, активных в отношении энтерококков у пациентов с внебольничными абдоминальными инфекциями. Включение препаратов, активных в отношении энтерококков, требуется для лечения нозокомиальных инфекций. Выбор препарата должен быть обоснован результатами мониторинга чувствительности.   

Современные проблемы резистентности нозокомиальных инфекций и планирование режимов эмпирической терапии
   
В настоящее время проводятся исследования с целью описания наиболее актуальной нозокомиальной флоры, являющейся причиной инфекций, в том числе хирургических, у нас в стране. На примере одного из этих исследований, проведенного в крупных многопрофильных отделениях Москвы, можно представить себе сложности выбора антибактериальной терапии нозокомиальных хирургических инфекций [41]. Этиологическая структура этих инфекций была представлена грамотрицательной (Enterobacteriacea – 36%, Pseudomonas spp. – 14%, Acinetobacter spp. – 11%, другие неферментирующие бактерии – 4%), грамположительной (коагулазонегативные стафилококки – 18%, S.aureus – 7%, Enterococcus spp. – 4%, другие возбудители – 4%) флорой и грибами рода Candida (4%). Учитывая ведущую роль грамотрицательной флоры (65%) на рис. 1 и 2 представлены результаты изучения резистентности нозокомиальной флоры к препаратам, которые обычно применяются для лечения нозокомиальных инфекций.
   В отношении энтеробактерий (E. coli, K. pneumoniae, P. mirabilis) имеется только несколько препаратов, которые соответствуют критерию возможности назначения в режиме эмпирической терапии, т.е. активность которых составляет более 80% выявленных штаммов. Этими препаратами являются цефоперазон/сульбактам, меропенем и амикацин. В отношении неферментирующих бактерий (Pseudomonas spp., Acinetobacter spp.) положение еще хуже: в отношении Acinetobacter spp. в режиме эмпирической терапии могут применяться только 2 препарата: цефоперазон/сульбактам и меропенем, а в отношении Pseudomonas spp. таких препаратов нет. На самом деле согласно современным представлениям еще один карбапенем (имипенем/циластатин) имеет примерно такую же активность в отношении всех грамотрицательных микроорганизмов, как меропенем, за исключением активности в отношении Pseudomonas spp. Различия в механизмах резистентности этих карбапенемов в отношении Pseudomonas spр. требуют обязательного проведения исследования чувствительности обоих препаратов. Таким образом, данные мониторинга нозокомиальной флоры, которая является причиной современных нозокомиальных хирургических инфекций, указывают на узкий выбор препаратов для эмпирической антибактериальной терапии.
   В отношении аминогликозидов (амикацин) необходимо отметить важную фармакодинамическую характеристику этих препаратов – необходимость создания высокой концентрации в крови – фактора прогноза эффективности препарата при наличии чувствительности (in vitro). Для оптимизации применения препаратов этой группы у пациентов с абдоминальными инфекциями необходимо обязательно проводить контроль концентрации препарата со 2-го дня его применения, чтобы убедиться в правильности выбранной дозы и при необходимости проводить ее коррекцию. В недавнем исследовании пациентов с абдоминальным сепсисом было показано, что расчетные дозировки аминогликозидов позволяли достигать приемлемой концентрации в крови только у 17% пациентов.   

Заключение
   
Стратегия антибактериальной терапии тяжелых и осложненных инфекций вне зависимости от характера (внебольничный или нозокомиальный) инфекции существенно не изменяется. Однако выбор конкретных антибиотиков для лечения нозокомиальных инфекций должен учитывать характер локальной флоры, который может быть получен только на основании микробиологического локального мониторинга. Только эти данные могут позволить изучить реальную этиологическую картину нозокомиальных инфекций в конкретном стационаре и даже в конкретном отделении. Данные глобального мониторинга нозокомиальной флоры могут существенно отличаться от локальных данных и затруднять выбор наиболее эффективных препаратов для решения конкретных клинических ситуаций.   

Литература
1. Berne TV, Yellin AW, Appleman MD, Heseltine PN. Antibiotic management of surgically treated gangrenous or perforated appendicitis: comparison of gentamicin and clindamycin versus cefamandole versus cefoperazone. Am J Surg 1982; 144: 8–13.
2. Yellin AE, Heseltine PN, Berne TV et al. The role of Pseudomonas species in patients treated with ampicillin and sulbactam for gangrenous and perforated appendicitis. Surg Gynecol Obstet 1985; 161: 303–7.
3. Solomkin JS, Dellinger EP, Christou NV, Busuttil RW. Results of a multicenter trial comparing imipenem/cilastatin to tobramycin/clindamycin for intra-abdominal infections. Ann Surg 1990; 212: 581–91.
4. Mosdell DM, Morris DM, Voltura A et al. Antibiotic treatment for surgical peritonitis. Ann Surg 1991; 214: 543–9.
5. Falagas ME, Barefoot L, Griffith J et al. Risk factors leading to clinical failure in the treatment of intra-abdominal or skin/soft tissue infections. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1996; 15: 913–21.
6. Wilton P, Smith R, Coast J, Millar M. Strategies to contain the emergence of antimicrobial resistance: a systematic review of effectiveness and cost-effectiveness. J Health Serv Res Policy 2002; 7: 111–7.
7. Shlaes DM, Gerding DN, John JF Jr et al. Society for Healthcare Epidemiology of America and Infectious Diseases Society of America Joint Committee on the Prevention of Antimicrobial Resistance: guidelines for the prevention of antimicrobial resistance in hospitals. Clin Infect Dis 1997; 25: 584–99.
8. Kish MA. Guide to development of practice guidelines. Clin Infect Dis 2001; 32: 851–4.
9. Mazuski JE, Sawyer RG, Nathens AB et al. The Surgical Infection Society guidelines on antimicrobial therapy for intra-abdominal infections: evidence for the recommendations. Surg Infect 2002; 3: 175–234.
10. Bohnen JM, Solomkin JS, Dellinger EP et al. Guidelines for clinical care: anti-infective agents for intra-abdominal infection. A Surgical Infection Society policy statement. Arch Surg 1992; 127: 83–9.
11. Luke M, Iversen J, Sondergaard J et al. Ceftriaxone/metronidazole is more effective than ampicillin/netilmicin/metronidazole in the treatment of bacterial peritonitis. Eur J Surg 1991; 157: 397–401.
12. Angeras MH, Darle N, Hamnstrom K et al. A comparison of imipenem/cilastatin with the combination of cefuroxime and metronidazole in the treatment of intra-abdominal infections. Scand J Infect Dis 1996; 28: 513–8.
13. Mehtar S, Dewar EP, Leaper DJ, Taylor EW. A multi-centre study to compare meropenem and cefotaxime and metronidazole in the treatment of hospitalized patients with serious infections. J Antimicrob Chemother 1997; 39: 631–8.
14. Solomkin JS, Hemsell DL, Sweet R et al. Evaluation of new anti-infective drugs for the treatment of intraabdominal infections. Infectious Diseases Society of America and the Food and Drug Administration. Clin Infect Dis 1992; 15 (Suppl. 1): S33–42.
15. McGowan JE Jr, Gerding DN. Does antibiotic restriction prevent resistance? New Horiz 1996; 4: 370–6.
16. Allo MD, Bennion RS, Kathir K et al. Ticarcillin/clavulanate versus imipenem/cilistatin for the treatment of infections associated with gangrenous and perforated appendicitis. Am Surg 1999; 65: 99–104.
17. Dougherty SH, Sirinek KR, Schauer PR et al. Ticarcillin/clavulanate compared with clindamycin/gentamicin (with or without ampicillin) for the treatment of intra-abdominal infections in pediatric and adult patients. Am Surg 1995; 61: 297–303.
18. Bieluch VM, Cuchural GJ, Snydman DR et al. Clinical importance of cefoxitin-resistant Bacteroides fragilis isolates. Diagn Microbiol Infect Dis 1987; 7: 119–26.
19. Nguyen MH, Yu VL, Morris AJ et al. Antimicrobial resistance and clinical outcome of Bacteroides bacteremia: findings of a multicenter prospective observational trial. Clin Infect Dis 2000; 30: 870–6.
20. Snydman DR, Cuchural GJ Jr, McDermott L, Gill M. Correlation of various in vitro testing methods with clinical outcomes in patients with Bacteroides fragilis group infections treated with cefoxitin: a retrospective analysis. Antimicrob Agents Chemother 1992; 36: 540–4.
21. Shapiro ME, Onderdonk AB, Kasper DL, Finberg RW. Cellular immunity to Bacteroides fragilis capsular polysaccharide. J Exp Med 1982; 155: 1188–97.
22. Christou NV, Barie PS, Dellinger EP et al. Surgical Infection Society intra-abdominal infection study: prospective evaluation of management techniques and outcome. Arch Surg 1993; 128: 193–8.
23. Dellinger EP, Wertz MJ, Meakins JL et al. Surgical infection stratification system for intra-abdominal infection: multicenter trial. Arch Surg 1985; 120: 21–9.
24. Ohmann C, Wittmann DH, Wacha H. Prospective evaluation of prognostic scoring systems in peritonitis. Peritonitis Study Group. Eur J Surg 1993; 159: 267–74.
25. Wacha H, Hau T, Dittmer R, Ohmann C. Risk factors associated with intraabdominal infections: a prospective multicenter study. Peritonitis Study Group. Langenbecks Arch Surg 1999; 384: 24–32.
26. Lennard ES, Dellinger EP, Wertz MJ, Minshew BH. Implications of leukocytosis and fever at conclusion of antibiotic therapy for intraabdominal sepsis. Ann Surg 1982; 195: 19–24.
27. Kokoska ER, Silen ML, Tracy TF Jr et al. The impact of intraoperative culture on treatment and outcome in children with perforated appendicitis. J Pediatr Surg 1999; 34: 749–53.
28. Bilik R, Burnweit C, Shandling B. Is abdominal cavity culture of any value in appendicitis? Am J Surg 1998; 175: 267–70.
29. Taylor E, Dev V, Shah D et al. Complicated appendicitis: is there a minimum intravenous antibiotic requirement? A prospective randomized trial. Am Surg 2000; 66: 887–90.
30. Lennard ES, Minshew BH, Dellinger EP, Wertz M. Leukocytosis at termination of antibiotic therapy: its importance for intra-abdominal sepsis. Arch Surg 1980; 115: 918–21.
31. Aldridge KE, O’Brien M. In vitro susceptibilities of the Bacteroides fragilis group species: change in isolation rates significantly affects overall susceptibility data. J Clin Microbiol 2002; 40: 4349–52.
32. Cuchural GJ Jr, Tally FP, Jacobus NV et al. Susceptibility of the Bacteroides fragilis group in the United States: analysis by site of isolation. Antimicrob Agents Chemother 1988; 32: 717–22.
33. Snydman DR, McDermott L, Cuchural GJ Jr et al. Analysis of trends in antimicrobial resistance patterns among clinical isolates of Bacteroides fragilis group species from 1990 to 1994. Clin Infect Dis 1996; 23 (Suppl. 1): S54–65.
34. Snydman DR, Jacobus NV, McDermott LA et al. Multicenter study of in vitro susceptibility of the Bacteroides fragilis group, 1995 to 1996, with comparison of resistance trends from 1990 to 1996. Antimicrob Agents Chemother 1999; 43: 2417–22.
35. Snydman DR, Jacobus NV, McDermott LA et al. National survey on the susceptibility of Bacteroides fragilis group: report and analysis of trends for 1997–2000. Clin Infect Dis 2002; 35: S126–34.
36. NCCLS. Methods for antimicrobial susceptibility testing of anaerobic bacteria; approved standard. 5th ed. NCCLS document M11-A5. Wayne, PA: NCCLS, 2001.
37. Rau B, Pralle U, Mayer JM, Beger HG. Role of ultrasonographically guided fine-needle aspiration cytology in the diagnosis of infected pancreatic necrosis. Br J Surg 1998; 85: 179–84.
38. Kramer KM, Levy H. Prophylactic antibiotics for severe acute pancreatitis: the beginning of an era. Pharmacotherapy 1999; 19: 592–602.
39. Kacew S, Bergeron MG. Pathogenic factors in aminoglycoside-induced nephrotoxicity. Toxicol Lett 1990; 51: 241–59.
40. Montravers P, Gauzit R, Muller C et al. Emergence of antibiotic-resistant bacteria in cases of peritonitis after intraabdominal surgery affects the efficacy of empirical antimicrobial therapy. Clin Infect Dis 1996; 23: 486–94.
41. Сидоренко С.В., Резван С.П., Еремина Л.В. и др. Этиология тяжелых госпитальных инфекций в отделениях реанимации и антибиотикорезистентность среди их возбудителей. Антибиотики и химиотер. 2005; 50: 33–41.



В начало
/media/surgery/06_02/9.shtml :: Monday, 23-Apr-2007 13:35:51 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster