Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ХИРУРГИЯ- ПРИЛОЖЕНИЕ К CONSILIUM MEDICUM  
Том 09/N 1/2007 ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ

Целесообразность применения коллоидов в терапии преэклампсии у родильниц


С.В.Галушка*, Б.Ф.Назаров*, Е.М.Шифман**

*ГУ НИИ общей реаниматологии РАМН, Москва; **Республиканский перинатальный центр МЗ и СР Республики Карелия, Петрозаводск

Вопросы, связанные с использованием растворов при лечении беременных, рожениц и родильниц, страдающих тяжелой формой преэклампсии и эклампсии, постоянно являются дискуссионными. Не только количество, но также и вид применяемых растворов периодически оказывается предметом споров. Преэклампсия и эклампсия - критические состояния, которые прежде всего характеризуются генерализованным повреждением эндотелия с резким увеличением его проницаемости и интерстициальной гипергидратацией. Увеличение проницаемости капилляров приводит к отеку периваскулярных и перилимфатических пространств, который затрудняет отток альбумина, декстранов и воды из интерстициального пространства. Резко увеличивается онкотическое давление в интерстиции и во внесосудистых пространствах, что приводит к увеличению внесосудистой гипергидратации вообще и интерстициальному отеку легких в частности. В связи с этим справедлива лечебная концепция, согласно которой, инфузионная терапия не является "краеугольным камнем интенсивной терапии" этих жизненно опасных осложнений беременности и родов. Тем не менее остается актуальным вопрос, касающийся тактики инфузионной терапии в послеродовом периоде, поскольку большая часть катастроф, связанных с тяжелой преэклампсией, развивается именно у родильниц.
   Цель исследования заключается в изучении профиля водных секторов у родильниц, страдающих преэклампсией, и определении целесообразности включения растворов коллоидов в программу инфузионной терапии у данной категории больных.   

Материалы и методы
   
Обследованы 42 родильницы с преэклампсией средней и тяжелой степени, родоразрешенных путем операции кесарева сечения. Все исследуемые родильницы были разделены на 2 группы (табл. 1):
   • 1-я группа (n=22) - родильницы, получавшие в составе инфузионной терапии растворы гидроксиэтилированного крахмала (ГЭК);
   • 2-я группа (n=20) - родильницы, которые в составе инфузионной терапии растворов ГЭК не получали.
   Критериями включения в исследование являлись:
   1) наличие преэклампсии средней и тяжелой степени: артериальное давление (АД) в покое Ћ160 мм рт. ст. (систолическое) или АДЋ110 мм рт. ст. (диастолическое) при двух измерениях, произведенных в течение 6 ч; протеинурия Ћ5 г в суточной порции мочи; олигурия менее 400 мл мочи в сутки; неврологические и/или зрительные нарушения (нарушения сознания, головная боль, ухудшение зрения); отек легких или цианоз; боли в эпигастрии и/или правом подреберье; дисфункция печени неизвестной этиологии; тромбоцитопения;
   2) 1-е сутки послеродового периода;
   3) возраст родильниц - от 17 до 45 лет;
   4) отсутствие сопутствующих хронических заболеваний в стадии декомпенсации (клинически выраженной недостаточности кровообращения, тяжелой формы ишемической болезни сердца, тяжелого сахарного диабета, неврологических, гематологических заболеваний).
   Исследование проходило в три этапа: I этап - 1-е сутки после родоразрешения до начала инфузионной терапии; II этап - 3-и сутки послеродового периода; III этап - 5-е сутки послеродового периода. Операции кесарева сечения были выполнены в условиях общей анестезии с проведением миоплегии и искусственной вентиляции легких. Родильницам 1-й группы внутривенно вводили 6% раствор ГЭК (5 мл/кг) со скоростью 3 мл/мин в 1-2-е сутки послеродового периода (хета-ГЭК - препарат "Стабизол"). Инфузионная терапия родильниц 2-й группы включала физиологический раствор хлорида натрия в объеме 5 мл/кг, который вводился со скоростью 4 мл/мин в 1-2-е сутки после кесарева сечения. Инфузионная терапия проводилась после измерений исходных показателей.
   Объем водных секторов определяли методом биоимпедансной спектрометрии (анализатор водных секторов "АВС-01-Медасс", НТЦ "Медасс", Россия). Метод основан на использовании токов низкой и высокой частоты. Токи низкой частоты не преодолевают сопротивление клеточных мембран и позволяют определить объем внеклеточной жидкости. Токи высокой частоты свободно проходят через клеточные мембраны, что позволяет определить объем общей воды в организме. Определяли общее содержание воды в организме (ОВО), а также объем внеклеточной (ВКЖ), клеточной и интерстициальной жидкости, объем циркулирующей крови (ОЦК). Измерения на каждом этапе проводили 3 раза, регистрировали средний показатель. Результаты выражали в процентах от условной нормы, предлагаемой компьютерной программой прибора "АВС-01-Медасс" (нормальный показатель равен 100%).
   Состояние гемодинамики оценивали с помощью неинвазивного гемодинамического мониторинга методом объемной компрессионной осциллометрии (автоматический гемодинамический анализатор "АПКО-8-РИЦ", ООО "Глобус", Россия).   

Результаты и их обсуждение
   
В обеих группах в начале исследования отмечалось увеличение ОВО, объемов внеклеточной и интерстициальной жидкости по сравнению с нормой.
   При сравнении показателей, полученных у больных 1-й группы с таковыми во 2-й группе на фоне инфузионной терапии, наблюдалось:
   • уменьшение ОВО со 123,8% в 1-е сутки исследования до 106,7% на 5-е сутки;
   • уменьшение интерстициальной гипергидратации со 141,5 до 110,1%;
   • уменьшение ВКЖ со 139,7 до 108,6%.
   Во 2-й группе к концу исследования значительные нарушения баланса водных секторов сохранялись (табл. 2).
   ОВО в организме беременной женщины зависит от многих факторов, среди которых основными являются состояние центрального и периферического кровообращения, проницаемость эндотелия, масса тела и акушерская ситуация (характер осложнений беременности и родов). Средняя прибавка воды во время беременности составляет от 6 до 8 л, из которых 4-6 л приходятся на внеклеточный сектор. Большинство критических состояний, определяющих не только материнскую, но и перинатальную смертность, сопровождается серьезными нарушениями водного баланса.
   Даже при нормально протекающей беременности в связи с возникающим несоответствием ОЦК и емкости сосудистого русла имеют место волемические нарушения. ОЦК прогрессивно увеличивается с 6-8-й нед и достигает максимального значения примерно к 30 нед беременности. Соотношение ВКЖ и внеклеточной жидкости у беременных составляет 2,5-3:1. Увеличение объема внутрисосудистой жидкости с развитием олигоцитемической гиперволемии при беременности является проявлением комплексного механизма адаптации. Во время беременности отмечается увеличение объема внутри- и внесосудистой жидкости до 9 л, около 70% которой распределяется во внеклеточном секторе [1].

Таблица 1. Характеристика родильниц, включенных в исследование (M±m)

Показатель

Группа

1-я (n=22) 2-я (n=20)
Возраст, годы 30,9±8,1 26,6±4,6
Масса тела, кг 73,6±6,2 69,8±7,2
Рост, см 162,2±7,6 165,7±7,1
Срок беременности при родоразрешении, нед 36-40 37-40

Таблица 2. Динамика показателей водно-секторальных изменений у больных 1 и 2 групп (M±m, %)

Группы Сутки ОВО** ВКЖ** Клеточная жидкость** Интерстициальная жидкость** ОЦК**
1-я (n=22) 1 123,8±15,2 139,7±9,2 99,6±15,2 141,5±16,7 109,4±14,5
3 112,7±9,4 123,3±13,3 103,7±8,5 128,7±17,0 107,7±15,7
5 106,7±9,7* 108,6±11,4* 98,6±10,3 110,1±11,8* 104,2±16,2
2-я (n=20) 1 121,1±13,4 141,6±16,2 101,6±9,8 140,5±13,5 110,5±8,4
3 118,9±10,1 136,7±12,3 105,8±11,2 135,7±11,9 108,3±11.3
5 116,1±14,6 128,3±11,7 102,3±10,6 133,9±15,6 112,6±12,4
Примечание. p<0,05 по сравнению *с показателями в первые сутки в группе, ** - к расчетной норме (%).

   Анализ всех этих изменений позволяет сделать вывод о том, что беременность способствует увеличению фильтрации жидкости в интерстиций и приводит к увеличению объема внесосудистой жидкости, создавая идеальный фон для возникновения интерстициальной гипергидратации. Наиболее опасным следствием этих нарушений является интерстициальная легочная гипергидратация, которая легко может привести к развитию ятрогенного отека легких у беременных, рожениц и родильниц. Существует, по крайней мере, два серьезных обстоятельства, превращающих легкие в основную мишень для повреждающих факторов при возникновении критических состояний у родильниц. Во-первых, это преобладание сил фильтрации, которое отмечается даже при отсутствии катастрофы и способствует постоянному движению жидкости в интерстициальное пространство. Во-вторых, это значительное увеличение кровенаполнения легких, которое увеличивается к III триместру беременности, сохраняется в родах и раннем послеродовом периоде. Факторами риска возникновения внесосудистой гипергидратации у беременных, рожениц и родильниц считают гипертрансфузию; инфузию альбумина, низко- и среднемолекулярных декстранов в условиях генерализованного повреждения эндотелия, трансфузию плазмы, окситоцин; метилэргометрин; необоснованное назначение артериоловенодилататоров, токолитическую терапия b-адреномиметиками [2].
   Стабильные показатели гемодинамики не гарантируют, что перфузия органов и тканей поддерживается на должном уровне. При недостаточном поступлении воды или нарушении баланса внутрисосудистой жидкости организм пытается компенсировать недостаток перфузии путем перераспределения кровотока к жизненно важным органам, что приводит к недостаточному кровоснабжению других органов. Активация симпатической нервной системы или ренин-ангиотензиновой системы - это компенсаторные механизмы для поддержания периферической перфузии. Cначала эта компенсаторная нейрогуморальная активация бывает успешной, но может оказаться губительной и вовлекаться в механизм патологического порочного круга, даже если первоначальное восстановление объема прошло благополучно. Расстройству микроциркуляции в этой ситуации могут способствовать: взаимодействие между эндотелиальными и клеточными элементами крови и эндотелиальным отеком. Отек эндотелия капилляров может быть вызван повышенной проницаемостью ("капиллярная утечка") [3]. Недостаточная капиллярная перфузия повышает риск окислительного повреждения и гибели в ране, а также дополнительного высвобождения/активации медиаторов, которые впоследствии способствуют адгезии клеток и сосудистому спазму [4]. Нарушение микроциркуляции вызывает порочный круг прогрессирующего тканевого повреждения, что впоследствии может привести к развитию дисфункции органов [5]. Основная цель назначения коллоидов - восстановление и поддержание адекватной перфузии и функции жизненно важных органов. Повышая онкотическое давление, коллоиды играют важную роль при уменьшении отеков, которые могут замедлять доставку кислорода и ухудшать функцию органов [6].
   Проводить инфузионную терапию у больных с преэклампсией и эклампсией следует крайне осторожно. У большинства таких больных отмечается гиповолемия при высокой степени постнагрузки миокарда левого желудочка. В то же время у тех из них, у кого имеется выраженная интерстициальная легочная гипергидратация или отек легких наблюдается увеличение преднагрузки. У небольшой части больных с эклампсией выявляется левожелудочковая недостаточность вследствие систолической или диастолической дисфункции. В настоящее время не доказано преимущество никаких инфузионных сред в интенсивной терапии тяжелой преэклампсии для исходов беременности и родов [7]. До сих пор тип применяемого раствора, главным образом, не учитывался, когда обсуждался вопрос о целесообразности применения в подобных случаях инфузионной терапии. Больные, которым, согласно стратегии фиксированного объема инфузионной терапии, вводилось несколько литров кристаллоидов, имеют риск развития интерстициального отека с отрицательными последствиями на тканевую перфузию, оксигенацию и функцию органов. Этого можно легко избежать, используя меньшее количество коллоидов, чтобы гарантировать адекватную гемодинамику и перфузию тканей. Инфузия одного литра растворов кристаллоидов уменьшает онкотическое давление плазмы на 12% [8, 9]. Первичная цель применения растворов в послеродовом, а в нашей ситуации чаще в послеоперационном периоде - это обеспечение стабильной системной гемодинамики путем быстрого восстановления объема циркулирующей плазмы, избегая чрезмерного накопления жидкости в интерстициальном пространстве. Кристаллоиды с большей вероятностью уходят из внутрисосудистого пространства, чем коллоиды. Для восполнения дефицита объема необходимы бЧльшие объемы кристаллоидов (приблизительно в 3-4 раза превышающие объем коллоидов). Так как большинство вводимых растворов кристаллоидов распределяются в интерстициальном пространстве, назначение исключительно кристаллоидов связано с риском образования отека. Кроме того, введение больших количеств солевых растворов приведет к гиперхлоремическому ацидозу со значительными отрицательными эффектами для больного (например, послеоперационная тошнота и рвота).
   В связи с этим в комплекс инфузионной терапии при различных состояниях, требующих устранения гиповолемии, необходимо включать коллоидные растворы, отдавая предпочтение растворам ГЭК и соблюдая определенную осторожность в тех случаях, когда имеются явные признаки генерализованного повреждения эндотелия. Результаты наших исследований отчасти перекликаются с данными, полученными в исследовании безопасности применения хетакрахмалов у хирургических больных. Так, был сделан вывод о том, что ГЭК способен улучшать перфузию тканей, увеличивать доставку и потребление кислорода тканями, обеспечивать стойкий волемический эффект [10]. Дополнительными аргументами в пользу использования хета-ГЭК является способность препарата "Стабизол" поддерживать волемический эффект в течение 30 ч, ингибировать экспрессию Р-селектина и активацию клеток эндотелия [11]. Поскольку взаимодействие лейкоцитов и клеток эндотелия определяет трансэндотелиальный выход и тканевую инфильтрацию лейкоцитами, влияние на этот патогенетический механизм может уменьшить степень риска развития полиорганной недостаточности и жизненно опасных осложнений тяжелой преэклампсии и эклампсии.
   Таким образом, включение хета-ГЭК в состав инфузионной терапии родильницам с преэклампсией приводит к более быстрой нормализации нарушений водного баланса.   

Литература
1. Davison JM, Shiells EA, Philips PR, Lindheimer MD. Influence of humoral and volume factors on altered osmoregulation of normal human pregnancy. Am J Physiol 1990; 258: 900-7.
2. Шифман Е.М. Анестезиологическое обеспечение преждевременных родов: 20 вопросов и ответов. Актуальные проблемы медицины критических состояний. Петрозаводск, 1997; 55-74.
3. Wang P, Hauptman JG, Chaudry IH. Hemorrhage produces depression in microvascular blood flow which persist despite fluid resuscitation. Circ shock 1990; 32: 307-18.
4. Allen DB, Maguire JJ, Mahdavian M et al. Wound hypoxia and acidosis limit neutrophil bacterial killing mechanisms. Arch Surg 1997; 132: 991-6.
5. Sakr Y, Dubois MJ, De Backer D et al. Persistent microcirculatory alterations are associated with organ failure and death in patients with septic shock. Crit Care Med 2004; 32: 1825-31.
6. Rackow EC, Falk JL, Fein IA et al. Fluid resuscitation in circulatory shock: a comparison of the cardiorespiratory effects of albumin, hetastarch, and saline solutions in patients with hypovolemic and septic shock. Crit Care Med 1983; 11: 839-50.
7. Куликов А.В., Егоров В.М., Левит А.Л. и др. Стандарт интенсивной терапии тяжелой преэклампсии и эклампсии (позиция доказательной медицины). Экстренная анестезиология и интенсивная терапия послеоперационного периода. Материалы II съезда Ассоциации анестезиологов-реаниматологов Центрального федерального округа. М., 2005; 109-10.
8. Spahn DR, Zollinger L, Schumpf RB. Hemodilution tolerance in elderly patient without known cardiac disease.Anesth. Analg 1996; 82: 681-6.
9. Sppanderman MEA, Ekhari THA, Van Eyek J et al. Latent hemodynamic abnormalities in symptom-free women with a history of pre-eclampsia. Am J Obstet Gynecol 2000; 182: 101-7.
10. Зингеренко В.Б., Шестапалов А.Е. Инфузионная терапия коллоидными плазмозамещающими растворами реаниматологических больных. Трудный пациент. 2006; 4 (4): 3-7.
11. Серов В.Н., Баранов И.И. Растворы гидроксиэтилированного крахмала в акушерско-гинекологической практике. Рус. мед. журн. 2006; 14 (1): 3-5.



В начало
/media/surgery/07_01/16.shtml :: Wednesday, 08-Aug-2007 19:53:11 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster