Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ХИРУРГИЯ- ПРИЛОЖЕНИЕ К CONSILIUM MEDICUM  
Том 09/N 1/2007 ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ

Гидроксиэтилированные 10% крахмалы или альбумины? Выбор при инфузионной терапии раннего послеоперационного периода у онкологических больных


С.П.Свиридова, И.В.Нехаев, В.В. Баландин, С.А.Чухнов, А.В. Сытов, С.В. Ломидзе

ГУ РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН, Москва

Хирургический метод в настоящее время остается доминирующим в радикальном лечении большинства больных злокачественными опухолями. Современные хирургические подходы лечения злокачественных новообразований заключаются в выполнении расширенных, расширенно-комбинированных оперативных вмешательств с резекцией соседних структур и органов, вовлеченных в опухолевый процесс, с одномоментной лимфодиссекцией регионарных зон метастазирования как на стороне поражения, так и на противоположной стороне, характеризуются высоким травматизмом и массивным цитолизом. Такие одномоментные полиорганные резекции выполняются при локализации опухолей как в брюшной, так и в грудной полости и часто проводятся комбинированным торакоабдоминальным доступом. При любой, в том числе местной, распространенности злокачественного процесса задача хирурга заключается в необходимости добиться максимального радикализма. В настоящее время практически не существует противопоказаний к операциям по распространенности опухолевого процесса и функциональным показателям.
   Оперативные вмешательства выполняются у больных с выраженными нарушениями гомеостаза и сопровождаются большим количеством осложнений. Осложненное течение опухолевого процесса у больных при локализации опухоли в органах желудочно-кишечного тракта (распад опухоли и кровотечения, стеноз пищевода, выходного отдела желудка, хроническая тонко- и толстокишечная непроходимость) приводит к анемии, глубокой алиментарной недостаточности, изменениям всех видов обмена веществ на фоне белково-энергетического и иммунного дефицита. Кроме того, инфекция всегда присутствует в окружающих опухоль тканях и манифестирует при распаде опухоли и формировании перифокального абсцедирования либо обтурационного синдрома - обтурационная пневмония, холангит, пиелонефрит и пр. Предоперационная подготовка в сжатые сроки (в течение 5-7 дней) с включением полного парентерального и/или энтерального питания позволяет только уменьшить степень катаболизма. В послеоперационном периоде нарушения усугубляются оперативной травмой, кровопотерей, болевым фактором. Для стабилизации системной гемодинамики во время операции требуются большие объемы инфузии либо сочетание их с использованием вазотонических препаратов у больных пожилого возраста с низкими функциональными резервами из-за опасности значительной жидкостной перегрузки, а также при развитии септического шока. К концу оперативного вмешательства положительный баланс жидкости может составлять +5-7 л.
   Совершенно очевидно, что онкологические больные представляют собой особую группу риска развития различных осложнений (в том числе органной и полиорганной недостаточности, острого повреждения легких) как во время операции, так и в раннем послеоперационном периоде. По данным, накопленным в нашей клинике, за предыдущие годы осложнения в виде острой дыхательной недостаточности в ранний послеоперационный период зарегистрированы у 60-70% больных, оперированных торакоабдоминальным доступом. Бронхопневмонии различной степени выраженности, вплоть до формирующихся абсцессов, развивались у 50% оперированных, пневмония до последнего времени служила основной причиной сепсиса в послеоперационном периоде. Послеоперационная летальность в ведущих торакоабдоминальных клиниках составляет 6-8% [2, 6, 9].
   Упомянутые осложнения заложены в специфике хирургических вмешательств, выполняемых комбинированным торакоабдоминальным доступом, а также связаны с массивной кровопотерей и развитием гиповолемического или септического шока. Длительное коллабирование легкого при однолегочной вентиляции на торакальном этапе операции и пересечение правой бронхиальной артерии приводят к выраженной ишемии трахеобронхиального дерева. Повреждение легочных ветвей блуждающего нерва и денервация структур корня легкого вызывают повышение проницаемости сосудистой стенки, а обширное удаление медиастинальных лимфатических коллекторов до уровня бифуркации трахеи нарушает лимфоотток и усугубляет интерстициальный отек легких.
   Интенсивная терапия приобретает одно из ведущих значений в исходах хирургических вмешательств. Частота и тяжесть послеоперационных осложнений в значительной мере зависят от адекватности проводимой инфузионной терапии. Несмотря на большой положительный баланс жидкости к концу операции, для раннего послеоперационного периода характерен значительный дефицит внутрисосудистой жидкости и нарушение периферического и органного кровотока на фоне повышенной транскапиллярной утечки и нарастающей тканевой гипергидратации при сниженном онкотическом давлении плазмы. Течение раннего послеоперационного периода характеризуется выраженным гиперметаболизмом. При неосложненном течении раннего послеоперационного периода больные раком пищевода и кардии, тела желудка ежедневно теряют до 28 г азота (175 г белка). Из-за опасности перегрузки парентеральное, как и энтеральное, питание, начатое в максимально ранние сроки, может обеспечить не более 1500 ккал и 8-10 г азота в сутки при общем объеме инфузии в 40 мл/кг (2600±400 мл). На 7-е послеоперационные сутки баланс азота остается отрицательным [5].
   По окончании оперативного вмешательства и поступлении больного в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) построение программы инфузионной терапии должно соответствовать решению основных задач - восстановлению эуволемии, нормального распределения жидкости по секторам, поддержанию нормальных значений коллоидно-осмотического давления (КОД) и давления заклинивания в легочных капиллярах (ДЗЛК), устранению гипергидратации.
   Выбор коллоидных растворов и их рационального сочетания с кристаллоидами в программе инфузионной терапии - трудная задача, решение которой способствует снижению риска развития тяжелых осложнений в послеоперационном периоде и обеспечению безопасности пациентов.
   Целью работы явилось изучение влияния инфузионной терапии, включающей растворы гидроксиэтилкрахмала (ГЭК) 200/0,5 10% (Рефортан) или 20% альбумина на показатели центральной и периферической гемодинамики, индекс оксигенации, КОД плазмы, систему гемостаза и результаты лечения больных в ОРИТ.   

Материалы и методы
   
Исследование проведено в двух группах больных, оперированных в 2005-2007 гг., не различавшихся по возрасту, сопутствующей патологии, объемам операций и кровопотери во время оперативных вмешательств, особенностям интенсивной терапии после операции.
   Первую группу составили 46 пациентов, оперированных торакоабдоминальным доступом, в состав инфузионной терапии которых был включен коллоидный плазмозамещающий раствор на основе гидроксиэтилкрахмала 10% Рефортан: в день операции и далее в течение 3 сут из расчета 10-20 мл/кг со скоростью инфузии 40 мл/ч. Во второй группе 52 больных в составе инфузионной терапии получали 20% раствор альбумина из расчета 5 мл/кг (в среднем - 300-450 мл/сут) со скоростью инфузии 25 мл/ч в течение 3 дней после операции, включая день операции.
   Возраст больных составил 60±8 лет (от 50 до 78 лет), мужчин было 58, женщин - 22, рост больных составил 172±5 см, вес - 77±12 кг. Продолжительность операций составляла 6±1 ч, объем кровопотери - 1800±410 мл. Во время оперативных вмешательств было перелито 5900±600 мл, из них в качестве плазмозамещающих растворов использован 6% раствор ГЭК 200/0,5 (Рефортан) до 20-30 мл/кг, проводили инфузию свежезамороженной плазмы (в среднем 500 мл). Соотношение коллоиды/кристаллоиды во время операции составило 1/2,5.
   Для определения безопасности и эффективности инфузионной терапии у 60 больных проведено исследование показателей центральной гемодинамики методом термодилюции с использованием катетера Свана Ганса (среднее артериальное давление - АДср, легочное артериальное давление - ЛАДср, ДЗЛК, центральное венозное давление - ЦВД, сердечный выброс - СВ и сердечный индекс - СИ). У 28 больных во время проведения искусственной вентиляции легких (ИВЛ) после операции ударный объем, СВ, СИ, системное сосудистое сопротивление измеряли неинвазивно, используя монитор NICO фирмы "Novametrix".
   Изменения, происходящие при развитии повреждений легких, или острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) оценивали по индексу оксигенации, показателям центральной гемодинамики и транспорта кислорода. Острому повреждению легких соответствовали показатели PaO2/FiO2<300, ОРДС - PaO2/FiO2<200 при отсутствии признаков гипертензии левого предсердия (ДЗЛКЌ18 мм рт. ст.), а также появление на рентгенограмме диффузных легочных инфильтратов или нечеткости легочного рисунка.
   Выбор коллоидного плазмозаменителя был обоснован его гемодинамическим эффектом, фармакокинетикой и влиянием на КОД. Именно КОД плазмы является, по сути, единственным фактором, регулирующим перемещение воды между тканями и капиллярами, так как для мелких неорганических ионов проницаемость эндотелия высокая, а для полимерных ионов, в том числе для белков, низкая (в норме) и возрастает при патологии.
   Выраженность волемического эффекта 10% раствора ГЭК (объемный коэффициент) составляет 145% от введенного объема, длительность - 5-6 ч, а КОД - 65 мм рт. ст. Осмолярность растворов ГЭК незначительно превышает осмолярность плазмы крови и составляет 300-309 ммоль/л, рН 4,0-7,0. Раствор содержит ионы натрия (154 ммоль/л) и хлора (154 ммоль/л). Препараты ГЭК при внутривенном введении не вызывают выброса гистамина [12], мало влияют на свертывающую и противосвертывающую систему крови, практически не вызывают аллергических реакций и не нарушают иммунных реакций [18].
   Помимо этого, растворы ГЭК обладают следующими свойствами, отсутствующими у других коллоидных плазмозамещающих препаратов [25, 26]:
   • предотвращают развитие синдрома повышенной проницаемости капилляров, закрывая поры в эндотелии;
   • модулируют действие молекул адгезии и медиаторов воспаления, которые, циркулируя в крови при критических состояниях, увеличивают вторичные повреждения тканей, связываясь с нейтрофилами и эндотелиоцитами;
   • не вызывают активации системы комплемента, связанной с генерализованными воспалительными процессами, которые нарушают функции многих внутренних органов. В условиях ишемически-реперфузионного повреждения растворы ГЭК снижают степень повреждения легких и других органов.
   Целесообразность применения альбумина как плазмозамещающего раствора при критических состояниях является предметом продолжающей дискуссии. Подчеркивается, что альбумин следует применять с осторожностью у пациентов с повышенной проницаемостью эндотелия (например, при сепсисе) [21]. В то же время считается целесообразным использование альбумина при альбуминемии ниже 20 г/л и протеинемии менее 35 г/л, при величине КОД ниже 12 мм рт. ст. [13].
   Альбумин обладает выраженной гидрофильностью, хорошо связывает воду и удерживает ее в сосудистом русле. В связи с большим количеством молекул альбумина и их маленьким размером, этот белок на 80% определяет КОД плазмы и объем кровотока [2, 22]. Альбумин является важным звеном в системе детоксикации, участвует в поддержании рН внутренней среды и вносит значительный вклад в защиту организма от вредного действия свободных радикалов [15, 16].
   Некоторые исследователи частично связывают положительный эффект препаратов альбумина при критических состояниях с увеличением концентрации активных тиолов. В физиологических условиях около 80% всех определяемых тиолов плазмы составляют именно тиолы альбумина [17].
   Альбумин представляется универсальной буферной системой организма, регулирующей активность многих участников метаболизма - жирных кислот, билирубина, ксенобиотиков, ионов металлов. Способность альбумина выполнять защитные функции - предотвращать апоптоз эндотелиальных клеток в культуре [24] и непосредственно в легких [20], а также его влияние на воспалительный ответ [21], - указывает не только на корреляционную, но и на причинно-следственную связь между уровнем альбумина и выживаемостью больных [14, 22, 23].
   Проведенные исследования привели к важному выводу: низкий уровень альбумина в крови при неотложных и критических состояниях является неблагоприятным прогностическим фактором. Кроме того, современными методами исследования выявлены выраженные изменения физико-химических свойств сывороточного альбумина у онкологических больных с изменением в его молекуле конформации центров связывания [3, 4, 7, 8, 10, 13]. Структурно-функциональные изменения сывороточного альбумина обусловлены как наличием злокачественной опухоли в организме, так и комплексом альбумина с продуктами клеточного метаболизма [7, 8, 11].
   Для онкологических больных гипопротеинемия может служить одним из наиболее важных предрасполагающих факторов развития острого повреждения легких, что согласуется с предположением авторов [19].
   Включение альбумина в состав инфузионной терапии онкологических больных, находящихся в критическом состоянии, обусловлено не только необходимостью поддержания КОД плазмы, предотвращения и лечения нарушений циркуляции, но и попытками компенсации функций, которые альбумин выполняет в организме. Сообщений о применение альбумина у онкологических больных, находящихся в критическом состоянии, в литературе нет.
   Всем больным по окончании оперативного вмешательства была продолжена ИВЛ, длительность которой после операции составила 14±4 ч. Причиной продления ИВЛ была острая дыхательная недостаточность (ОДН), обусловленная остаточной седацией, а также развивающимся повреждением легких. Критериями ОДН были тахипноэ (число дыханий в покое более 26 в минуту), артериальная гипоксемия (РаО2<60 мм рт. ст.) или гиперкапния (РаСО2>50 мм рт. ст.) при дыхании воздухом.
   При поступлении больного в ОРИТ у всех больных выявлялся синдром малого выброса - выраженный дефицит объема циркулирующей крови, компенсированный тахикардией и централизацией кровообращения. Нарушение органной перфузии определялось повышением содержания лактата в артериальной крови более 2,5 ммоль/л, метаболическим ацидозом (дефицит оснований больше 5 ммоль/л) и олигурией (см. табл. 1).
   У всех больных при поступлении из операционной, несмотря на положительный баланс жидкости (4600±600 и 4800±600 мл соответственно), отмечены признаки гиповолемии, низкий СИ (2,4±0,4 л/мин/м2), централизация кровообращения с признаками тканевой гипоперфузии (уровень лактата - 3,9±0,5 ммоль/л). Снижение индекса оксигенации (РаО2/FiO2 - 250-220±30) и повышение сопротивления в малом круге кровообращения (ЛАДср - 28±2 мм рт. ст.) на фоне низкого КОД (17±2 мм рт. ст.) свидетельствовали о развивающейся гипергидратации легочного интерстиция.
   Включение в состав инфузионной терапии 10% раствора ГЭК и 20% раствора альбумина одинаково эффективно отразилось на показателях центральной гемодинамики в раннем послеоперационном периоде (табл. 1).
   Обладая высоким непосредственным волемическим эффектом и большим периодом полувыведения, и альбумин, и Рефортан одинаково эффективно позволяли повысить сердечный выброс и, на этом фоне, поддерживать нормодинамический тип кровообращения. За счет нормализации волемии и КОД плазмы наблюдалась сопоставимая в обеих группах тенденция к стабилизации (к концу 1-х суток) и нормализация (к 2-3-м суткам) показателей среднего АД, ЦВД и ЧСС. Восстановление показателей перфузионного давления приводило к снижению содержания лактата плазмы и нормализации почасового диуреза, позволяло устранить избыточную гипергидратацию. Положительный баланс жидкости к 3-м суткам составлял не более 200-300 мл.
   При анализе полученного материала отмечено, что достоверное различие между группами больных было только по показателям общего белка и альбумина. Поддерживать КОД на должном уровне удавалось в обеих группах больных. Несмотря на то что у больных 1-й группы сохранялась гипопротеинемия и гипоальбуминемия (36/18 г/л на 2-е и 3-и сутки), при соотношении коллоидов к кристаллоидам на 1-е сутки 1:2, на 2-е - 1:1,6, на 3-и - 1:1,4-1,8 КОД плазмы находился на нормальном уровне (24-26 мм рт. ст.). При этом нормализация СИ и устранение тканевой гипергидратации способствовали повышению коэффициента оксигенации у больных обеих групп. Следует отметить, что при введении в состав инфузионной терапии 20% раствора альбумина или 10% раствора ГЭК после оперативных торакоабдоминальных вмешательств наблюдалось снижение ДЗЛК с 16±3 мм рт. ст. (при поступлении в ОРИТ) до 8,8±1,2 (по окончании 3-дневной инфузии).
   Градиент между КОД и ДЗЛК при поступлении больных в ОРИТ 1-й и 2-й групп был низким и варьировал в пределах 3-6 мм рт. ст. С 1-х суток после операции больные 1-й и 2-й групп достоверно не различались по градиенту КОД и ДЗЛК: градиент повысился до 9-10 мм рт. ст., а с 3-х суток до 14-16 мм рт. ст., и различия по группам не было.
   Возможность устранения гипергидратации легочной ткани в ближайшее после торакоабдоминальных операций время - это наиболее значимый показатель эффективности и целесообразности использования как 10% раствора ГЭК, так и 20% раствора альбумина в составе инфузионной терапии у данной категории больных.
   Показатели состояния системы гемостаза в раннем послеоперационном периоде представлены в табл. 2.
   При использовании 10% раствора ГЭК из расчета 10-20 мл/кг в составе инфузионной терапии после торакоабдоминальных вмешательств у онкологических больных или 20% альбумина содержание фибриногена в плазме крови было в пределах нормы, АЧТВ и международное нормализующее отношение, протромбиновое время, а также агрегация тромбоцитов существенно не изменялись за период наблюдения. Значения всех показателей не выходили за пределы нормы (табл. 2).
   Не требовалось дополнительной коррекции системы гомеостаза антикоагулянтам с целью профилактики тромботических осложнений, характерных для онкологических больных. Назначение препаратов данной группы в ранние сроки после операции не безопасно при обширной хирургической травме.
   О высокой эффективности и целесообразности использования 10% раствора ГЭК или 20% альбумина в составе инфузионной терапии у данной категории больных свидетельствуют результаты лечения. У 80% больных 1-й группы (37 из 46 пациентов) послеоперационный период протекал без осложнений, больные были выписаны из отделения реанимации на 6-7-е сутки после операции. У 9 (19%) больных послеоперационный период осложнился бронхопневмонией, осложнение было купировано на 8-10-е сутки. Во 2-й группе больных развитие пневмонии зарегистрировано в 13% случаев, осложнение купировано к 7-9-м суткам. При неосложненном течении сроки пребывания в ОРИТ больных 2-й группы составили 4-5 сут. Не отмечено случаев нефротоксичности (что свидетельствует об отсутствии отрицательного влияния Рефортана на экскреторную функцию почек) и аллергических реакций у больных обеих групп, летальных исходов (28 сут после операции) в обеих группах также не зарегистрировано. Особенности течения раннего послеоперационного периода представлены в табл. 3.
   Таким образом, при использовании как 10% раствора Рефортана, так и 20% раствора альбумина в составе инфузионной терапии после оперативных вмешательств наблюдались следующие эффекты:
   1) стабилизация системной гемодинамики:
   • увеличение КОД;
   • повышение среднего АД;
   • повышение ЦВД;
   • увеличение СИ;
   • нормализация давления заклинивания легочной артерии;
   • восстановление периферического и органного кровотока;
   2) уменьшение степени общей гипергидратации, в том числе, снижение содержания жидкости в легочном интерстиции с повышением индекса оксигенации;
   3) снижение частоты и тяжести развития легочных осложнений;
   4) сокращение сроков пребывания пациентов в ОРИТ.   

Таблица 1. Динамика показателей центральной гемодинамики

Показатель

Этап

I II III IV
Систолическое АДср, мм рт. ст.
1-я группа 80±10 82±12 86±4 90±6
2-я группа 70±8 82±12 86±4 90±6
ЛАДср, мм рт. ст.        
1-я группа 27±5 25±3 20±6 24±3
2-я группа 28±2 25±0,6 20±3 20±3
Частота сердечных сокращений, уд/мин
1-я группа 122±10 90±8 94±6 88±6
2-я группа 122±10 90±8 90±4 88±6
ДЗЛК, мм рт. ст.
1-я группа 15±3 13±1,6 10±0,6 8,8±1,2
2-я группа 16±3 13±1,6 9±0,6 8,8±1,2
ЦВД, мм рт. ст.
1-я группа 3±2 3±2 4±2 6±3
2-я группа 2±2 4±2 6±2 8±3
СИ, л/мин/м2        
1-я группа 2,4±0,4 3,4±0,4 3,8±1,2 5,4±0,8
2-я группа 2,4±0,4 3,4±0,4 3,8±1,2 5,4±0,8
Ударный индекс, мл/м2
1-я группа 30±4 38±2 42±4 48±3
2-я группа 31±4 42±4 44±6 51±4
Общее периферическое сопротивление сосудов, динҐс/см5
1-я группа 1540±136 1134±146 1057±102 955±114
2-я группа 1610±112 1087±137 1018±94 867±87
Лактат, ммоль/л
1-я группа 3,9±0,5 2,5±0,5 1,5±0,4 1,6±0,3
2-я группа 3,9±0,5 2,0±0,5 1,5±0,4 1,6±0,3
BE, мэкв/л        
1-я группа -5,8±0,4 -3,2±0,4 3,0±0,4 2,8±0,4
2-я группа -5,8±0,4 -3,2±0,4 3,0±0,4 2,8±0,4
КОД, мм рт. ст.
1-я группа 17±2 23±1,5 24±1,5 24±1,5
2-я группа 17±1,2 22±1,4 26±1,6 26±0,6
Общий белок/альбумин г/л±10%
1-я группа - 42/22 36/18 35/18
2-я группа - 54/34* 57/36* 58/39*
Баланс жидкости, мл
1-я группа 4600±600 2600±660 500±200 250±90
2-я группа 4800±600 2610±580 520±180 120±54
Коллоиды/кристаллоиды
1-я группа 1:3 1:2 1:1,6 1:1,4
2-я группа 1:4 1:3 1:2,4 1:1,8
РаО2/FiO2
1-я группа 250±30 280±26 300±30 330±30
2-я группа 220±30 290±20 330±30 360±32
Примечание. *Достоверность различий (p<0,05). Здесь и в табл. 2: I этап - поступление больного из операционной; II этап - 1-е сутки после операции; III этап - 2-е сутки после операции; IV этап - 3-и сутки после операции.

Таблица 2. Динамика системы гемостаза в раннем послеоперационном периоде

Показатель

Этап

I II III IV
АЧТВ, с
1-я группа 42,5±2,2 33,0±2,8 33,1±3,2 36,1±1,6
2-я группа 43,7±3,1 31,3±1,9 32,9±3,4 36,7±1,4
Фибриноген, мг/дл
1-я группа 231±36 325±56 370±60 396±48
2-я группа 219±38 345±51 389±54 423±37
Международное нормализующее отношение
1-я группа 1,38±0,6 1,4±0,3 1,4±0,2 1,4±0,2
2-я группа 1,29±0,8 1,3±0,3 1,3±0,3 1,4±0,4
Протромбиновое время, с
1-я группа 17,5±0,6 16,6±0,6 16,8±1,2 17,0±1,1
2-я группа 17,1±0,7 16,2±0,5 16,1±0,9 16,6±0,8
Агрегация тромбоцитов, мм
1-я группа 63,7±1,2 74,8±0,8 67,2±1,8 71,5±1,6
2-я группа 65,6±1,7 79,7±0,9 70,4±1,4 73,6±1,9
Примечание. АЧТВ - частично активированное тромбопластиновое время.

Таблица 3. Особенности течения раннего послеоперационного периода

Показатель 1-я группа (10% раствор ГЭК) n=46 2-я группа (20% альбумин) n=52
Без осложнений 37 (80,4%) 45 (86,5%)
Пневмония 9 (19,6%) 7 (13,5%)
APACHE 12,7±1,4 13,2±1,8
SOFA - 3-и сутки п/о 4,8±0,6 4,1±0,5
SOFA - перевод из ОРИТ 2,1±0,3 1,8±0,2
Продолжительность лечения в ОРИТ, сут 6,5±0,5 4,5±0,5*
*Достоверность различия (p<0,05).

Заключение
   
Инфузионная терапия - серьезный инструмент для уменьшения летальности и частоты развития осложнений в раннем послеоперационном периоде у онкологических больных, перенесших травматичные расширенные оперативные вмешательства, выполненные торакоабдоминальным доступом. Поддержание адекватной преднагрузки и сердечного выброса абсолютно необходимо для профилактики тяжелых сердечно-сосудистых осложнений. Адекватный объем внутрисосудистой жидкости и преднагрузки (за счет нормализации КОД плазмы) важен для поддержания нормальной тканевой перфузии. Хотя количество вводимой жидкости, безусловно, является основным, нужно учитывать также и качественные характеристики инфузионной терапии: транспортную функцию и способность увеличивать доставку кислорода, влияние на свертывание крови, баланс электролитов и кислотно-основное состояние.
   Из коллоидных плазмозамещающих растворов оптимальным для профилактики и лечения гиповолемии и поддержания адекватного объема циркулирующей крови, на наш взгляд, является препарат "Рефортан" - 10% ГЭК с молекулярной массой 200 000 Да и молекулярным замещением 0,5. Препарат нормализует и улучшает такие показатели жизнедеятельности, как объем крови (объем плазмы), уровень АД, сердечный выброс (минутный объем сердца), микроциркуляцию, доставку и потребление кислорода тканями. Оказывая положительный эффект на показатели системной гемодинамики, 10% раствор ГЭК также улучшает перфузионное давление органов. Восстановление почасового диуреза на фоне адекватных значений КОД способствует снижению содержания жидкости в легочном интерстиции и повышению коэффициента оксигенации.
   Концентрированный раствор альбумина (20%), так же как и растворы ГЭК, обладает хорошей способностью поддерживать объем циркулирующей крови и тканевую перфузию, положительно влияет на функцию легких, не вызывает коагулопатии. Немаловажной является транспортная активность альбумина как переносчика лекарственных препаратов и продуктов метаболизма. Сравнение растворов ГЭК и альбумина показало их высокую эффективность и безопасность. При этом, следует отметить, что стоимость ГЭК (Рефортан) существенно ниже.
   Таким образом, представляется обоснованным включение в состав интенсивной терапии послеоперационного периода онкологических больных, перенесших обширные хирургические вмешательства, современных коллоидных растворов, таких как 10% ГЭК (Рефортан) и 20% альбумин. Коллоидные растворы имеют одно из ведущих значений в программе инфузионной терапии. Дальнейшие исследования в этой области являются весьма актуальными и представляют большой интерес.   

Литература
1. Альбумин сыворотки крови в клинической медицине. Кн. 2. Под ред. Ю.А.Грызунова, Г.Е.Добрецова. М., 1998.
2. Давыдов М.И., Стилиди И.С., Тер-Ованесов М.Д. Хирургическое лечение рака пищевода, осложненного свищеобразованием. Паллиативная медицина и реабилитация, 1998; 2-3: 90.
3. Короткевич Е.А., Машевский А.А., Жаврид Э.А. и др. Альбумин сыворотки крови в клинической медицине. Под ред. Ю.А.Грызунова, Г.Е.Добрецова. М., 1994; 173-6.
4. Литвинов А.В., Савченко В.Г., Цепова Е.Л., Чемодурова Л.И. Тер. архив. 1998; 7: 72-4.
5. Обухова О.Б. и др. Особенности белкового обмена и питательной поддержки у больных, оперированных по поводу рака пищевода и кардии. IV съезд онкологов и радиологов СНГ. Мат. съезда 28 сентября - 1 октября 2006 г. Баку, 348.
6. Свиридова С.П. Мазурина О.Г. и др. Основные принципы предоперационной подготовки и интенсивной терапии послеоперационного периода у больных раком пищевода. Практическая онкология. Рак пищевода. 2003; 4 (2): 120-6.
7. Смолякова Р.М. Здравоохранение (Москва). 1998; П: 17-20.
8. Смолякова Р.М. Изменения физико-химических характеристик конформационного состояния сывороточного альбумина и их клиническое значение у больных раком легкого: Автореф. дис. ... канд. биол. наук. Минск, 1999.
9. Стилиди И.С. Стратегия хирургии рака пищевода. Дис. ... докт. мед. наук. М., 2002.
10. Шелестюк П.И., Богоулов И.В., Макагон И.П. Альбумин сыворотки крови в клинической медицине. Под ред. Ю.А.Грызунова, Г.Е.Добрецова. М., 1994; 165-9.
11. Afanasjeva AN. 28-th Nordic Congress in Clinical Chemistry. Molecular Medicine 2002; Reykjavik, 2002; 157-8.
12. Asskali F, Forster H. Hydroxyethylstarke aus Rohstoffen unter-schiedlicher Herkunft: Vergleich von Pharmakokinetik und Pharmakodynamik. J Anaesth 1997; 4(4): 70-6.
13. Сonference de consensus utilization des solutions d'albumine humane en ancsthesia-reanimation chirurgicale de l'adulte. Rev Samu 1996; 18 (4): 143.
14. Goldwasser P, Feldman J. J Clin Epidemiol 1997; 50 (6): 693-703.
15. Halliwell В, Gutteridgc JMС. Arch Biochem Biophys 1986; 246: 501-14.
16. Halliwell В, Gutteridge JM. Arch Biochem Biophys 1990; 280 (1): 1-8.
17. Iglesias, Abernethy V, Wang Z et al. Am J Physiol 1999; 277 (5, Pt 2):711-22.
18. Maurer PH, Berardinelli B. Immunologic studies with hydroxyethyl-starch (HES). A proposed plasma expander. Transfusion 1986; 8: 265.
19. Martin G et al. RCT of furosemide with or without albumin in hypoproteinemic patients with acute lung injury. Crit Care Med 2005; 33.8: 1681-7.
20. Powers KA, Kapus A, Khadaroo RG et al. Surgery 2002; 132 (2): 391-8.
21. Rhee P, Wang D, Ruff P et al. Human neutrophil activation and increased adhesion by various resuscitation fluids. Crit Care Med 2000; 28: 74-8.
22. Practice parameters for hemodynamic support of sepsis in adult patients in sepsis. Task Force of the American College Care Medicine, Society of Critical Care Medicine. Crit Care Med 1999; 27: 639-60.
23. Vincent JL, Dubois MJ, Navickis RJ et al. Hipoalbuminemia in acute ullness - is there a rationale for intervention? A meta- analysis of cohort studies and controlled trials. Ann.Surg 2003; 237 (3): 319-34.
24. Zoellner H, Hou JY, Lovery M et al. Microvasc Res 1999; 57 (2): 162-73.
25. Молчанов И.В., Гольдина О.А., Горбачевский Ю.В. Растворы гидроксиэтилкрахмала - современные и эффективные плазмозамещающие средства инфузионной терапии. М.: НЦССХ, 1998; 138.
26. Webb AR, Moss RF, Tighe D. A narrow range, medium molecular weight pentastarch reduces structural organ damage in model of sepsis. Int Care Med 1992; 18: 348-55.



В начало
/media/surgery/07_01/20.shtml :: Wednesday, 08-Aug-2007 19:53:11 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster