Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ХИРУРГИЯ- ПРИЛОЖЕНИЕ К CONSILIUM MEDICUM  
Том 09/N 1/2007 ЗАБОЛЕВАНИЯ ВЕН И ТРОМБЭМБОЛИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Топические средства в комплексном лечении хронической венозной недостаточности нижних конечностей


Ю.М.Стойко, В.Г.Гудымович

Национальный медико-хирургический центр им. Н.И.Пирогова, Москва

Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей (ХВННК) и наиболее яркий представитель этой патологии - варикозная болезнь - являются широко распространенным заболеванием, существенно влияющим на качество жизни и трудоспособность пациентов.
   Варикозная болезнь, называемая J.van der Stricht (1996 г.) "платой человечества за возможность прямохождения", нередко приводит к тяжелой инвалидизации при развитии осложнений и трофических расстройств.
   ХВННК характеризуется прежде всего застоем или извращением кровотока в венозной системе нижних конечностей. Механизм ее развития неразрывно связан с гипертензией в системе нижней полой вены, которая формируется вследствие варикозной трансформации венозной стенки или ее тромботического поражения (А.Н.Веденский, 1984; В.С.Савельев, 2004; H.Partsch, 2000). Первоначальные нарушения макрогемодинамики на начальных этапах ведут к серьезным изменениям на тканевом уровне, приводя, прежде всего, к поражению микроциркуляторного русла и, как следствие, к трофическим расстройствам.

Топические средства в лечении заболеваний вен

Группы препаратов Названия препаратов
Мази и гели, содержащие антикоагулянты Гепатромбин, Венолайф, Тромблесс, Лиотон 1000 гель, гепариновая мазь, тромбофоб, гепароид, Эссавен гель и др.
Мази и гели, содержащие ангиопротекторы и флеботоники Троксерутин гель, венорутон гель, Гинкор гель, мисвенгал, венитан и др.
Кортикостероидные мази и гели Гидрокортизоновая мазь, латикорд, целестодерм, лоринден, флуцинар и др.
Препараты, содержащие нестероидные противовоспалительные компоненты Индовазин, Фастум гелъ, Орувель гель и др.
Мази и гели, содержащие антибактериальные препараты 1% тетрациклиновая мазь, 1% метрогил гель, синтомициновая эмульсия и др.
Мази и гели, содержащие вещества, улучшающие тканевой метаболизм, процессы репарации и регенерации Актовегин, Венолайф, Куриозин, Солкосерил (желе, мазь) и др.
Водорастворимые мази Левосин, левомеколь, диоксидиновая мазь, Бетадин, диоксиколь
Растворы антисептиков и протеолитические ферменты Диоксидин, хлоргексидин, раствор перманганата калия, повидон-йод, димексид, цитеал, эплан, фурацилин, ируксол, трипсин, химотрипсин и др.
Современные раневые покрытия с высокими очищающими, антимикробными, сорбционными свойствами Сильверсель, Актисорб плюс, ВоскоСорб, ПараПран, ВоскоПран, ГелеПран, альгипор, альгимаф, гешиспон, свидерм, алевин, карбонет, интросайт гель и др.

   Возникая сначала как физиологический ответ на нарушения венозной макрогемодинамики, микроциркуляторные изменения проходят последовательные стадии, заканчивающиеся нарушениями тканевого обмена и глубокими дистрофическими изменениями в коже, подкожной клетчатке и других анатомических структурах нижней конечности. Декомпенсированное течение ХВН характеризуется возрастанием проницаемости капилляров для основных компонентов плазмы (белка и кислорода). Происходит значительная потеря белка в капиллярах, нарушение электролитного обмена в тканях (прежде всего натрия, с задержкой этого иона в тканевой жидкости), уменьшение объема капиллярного кровотока. Повышение проницаемости эндотелия позволяет попадать в интерстициальное пространство крупным молекулам плазмы крови, в частности фибриногену. В дальнейшем происходит полимеризация фибриногена в фибрин вне сосудистого русла, что приводит к образованию фибриновых "манжеток" вокруг микрососудов, которые являются барьером для диффузии кислорода из капилляров в ткани с развитием ишемического повреждения и образованием трофических язв.
   Важная роль в патогенезе тканевых изменений при ХВН отводится воспалению. Лейкоциты под воздействием провоспалительных цитокинов, активизирующиеся при развитии венозной гипертензии, задерживаются в микроциркуляторном русле и повреждают его, и, если это воздействие продолжается в течение многих лет, в конечном итоге развиваются трофические язвы. В настоящее время накоплены данные, позволяющие сделать выводы о том, что активация лейкоцитов является одним из ведущих механизмов в патогенезе трофических расстройств при ХВННК, а ХВН приводит к выраженным нарушениям гемомикроциркуляторного русла нижних конечностей. Развиваются тяжелые нарушения процессов транскапиллярного обмена, приводящие к характерным клиническим проявлениям ХВН.
   На протяжении всей истории медицины для местного лечения трофических язв нижних конечностей использовалось множество лекарственных препаратов, различные биологические ткани, минеральные и растительные вещества. В 1916 г. студент-медик J.Mac Lean - ученик американского хирурга, проф. W.H.Howell - выделил из печени собак вещество, которое препятствовало свертыванию крови. В 1918 г. W.H.Howell и E.Holt дали ему название - гепарин или проантитромбин. Следует отметить, что наряду с флеботониками это открытие положило начало новому витку в создании топических средств для лечения ХВН. Гепарин как компонент наружных средств до настоящего времени является одним из основных ингредиентов в широком ассортименте лекарственных препаратов топического воздействия.
   Следует отметить, что группа топических средств занимает важное место в лечении ХВН. Однако одной из кардинальных современных позиций по консервативному лечению ХВН является сочетание системного и местного воздействий.
   В данном сообщении мы попытались осветить некоторые аспекты топической терапии ХВН. Топические средства (см. таблицу) применяются с учетом конкретной клинической картины, выраженности местных изменений, фазы и стадии раневого процесса при трофических поражениях мягких тканей. При этом необходимо четко представлять, что суммарный эффект достигается не только за счет воздействия того или иного компонента препарата, но и вследствие местного отвлекающего (местно-раздражающего, охлаждающего) компонента в сочетании с физическим воздействием (массаж во время нанесения и втирания лекарственного средства).
   Гепаринсодержащие средства (гепариновая мазь, Гепатромбин, Венолайф, Лиотон 1000 гель, Эссавен гель, Гепариноид и др.) содержат в различных концентрациях гепарин, представляющий собой мукополисахарид эфира полисерной кислоты. В составе лекарственных средств для наружного применения используется обычно натриевая соль гепарина. Он связывается антитромбином III, вызывает конформационные изменения в его молекуле и ускоряет комплексирование антитромбина III с серинпротеазами системы коагуляции; в результате блокируется тромбин, ферментативная активность активированных факторов IX, X, XI, XII, плазмина и калликреина. После завершения реакции торможения тромбина гепарин высвобождается из комплекса гепарин-АТ III и может снова использоваться организмом, а остающиеся комплексы удаляются эндотелиальной системой; снижает вязкость крови, уменьшает проницаемость сосудов, стимулированную брадикинином, гистамином и другими эндогенными факторами, и препятствует, таким образом, развитию стаза; гепарин способен сорбироваться на поверхности мембран эндотелия и форменных элементов крови, увеличивая их отрицательный заряд, что препятствует адгезии и агрегации тромбоцитов, эритроцитов, лейкоцитов. Гепарин связывает некоторые компоненты системы комплемента, понижая ее активность, препятствует кооперации лимфоцитов и образованию иммуноглобулинов, связывает гистамин, серотонин - все это обусловливает противоаллергический эффект.
   Средства на основе гепарина применяются 3-4 раза в день. Опыт их применения свидетельствует о высоком терапевтическом эффекте в различных стадиях ХВН, при тромбофлебитах, а также воспалительных инфильтратах после хирургических вмешательств, выполняемых по поводу ХВН.
   Препараты, содержащие флеботоники (Троксерутин, рутозид, Гинкор-гель, цикло 3 крем, мисвенгал и др.), улучшают венозный и лимфатический отток из нижних конечностей. Этот эффект достигается путем суммирования воздействий на различные звенья микроциркуляторного русла. Основным аспектом у флебопротективных препаратов является флеботоническое действие. Многие из них прямо влияют на сократимость венозной стенки. Кроме того, все они стимулируют лимфоотток, обладают противовоспалительной активностью, улучшают гемореологию. Именно эта особенность, позволяющая воздействовать на основные звенья патогенеза ХВННК, объединила многие препараты в группу флебопротекторов и сделала их базовыми в консервативном лечении пациентов с ХВННК. Они влияют на сосудистую проницаемость через систему гиалуроновая кислота - гиалуронидаза. Ингибирующее влияние компонентов препарата проявляется и по отношению к гистидиндекарбоксилазе, сукцинатдегидрогеназе, ксантиноксидазе, холинацетилазе. Комплексное использование средств, содержащих флеботоники, позволяет уменьшить проявления ХВН.
   Особенно трудную задачу представляет фармакотерапия тяжелых форм ХВН с развитием патологических изменений кожи и подкожной клетчатки нижних конечностей. Особенностью венозных трофических язв является отсутствие четкой стадийности раневого процесса, когда в пределах одной язвы наряду с участками некроза имеет место образование грануляционной ткани и очаговой эпителизации. Это определяет необходимость использования нескольких биологически активных топических веществ. Поэтому актуален поиск и создание современных повязок с более эффективным воздействием на патогенную микрофлору.
   В первую фазу раневого процесса, учитывая наличие выраженной экссудации и фибринозно-некротического налета на дне трофической язвы, используются, как правило, водорастворимые мази, растворы антисептиков, сорбирующие повязки, а также ферментативные препараты. Хороший эффект дает промывание язвы мыльным раствором с последующим ее орошением антисептиками. Наличие симптомов экземы и дерматита требует применения кортикостероидных мазей, раствора нитрата серебра, цинковой пасты. Оптимальные условия для заживления трофической язвы создаются с использованием современных раневых покрытий. К таким повязкам относится Silvercel - гидроальгинатная повязка с серебром, опыт применения которой доказал эффективность антимикробного действия даже в условиях инфицирования устойчивыми штаммами. Местное лечение варикозной экземы включает антимикробную терапию - прежде всего 1% метрогил-гель и местное применение кортикостероидов.
   Выбор топических лекарственных средств, действующих во вторую и третью фазы раневого процесса, определяется их способностью стимулировать процессы грануляции и эпителизации язвенной поверхности. С этой целью могут использоваться метилурациловая мазь, мазь и гель Солкосерил, препараты растительного происхождения (масло облепихи, шиповника), полифункциональные раневые покрытия (аллевин, альгипор, альгимаф, гешиспон, комбутек, биокол, грануфлекс и др.), гиалуронат цинка, а также комбинированные препараты (Венолайф, Долобене и др.). Имплантацию клеточных культур (фибробласты, кератиноциты) разумно использовать в период эпителизации. На консолидирующем этапе коррекция микроциркуляторных расстройств является основной задачей фармакотерапии. Больной продолжает получать дезагреганты и антиоксидантную терапию, дополнительно назначают флебопротекторы.
   Учитывая современные подходы к лечению ран, связанные с фазностью раневого процесса, а также особенности современной хирургической инфекции, очевидно, что современная медицина в арсенале топических средств должна располагать широким ассортиментом лекарственных препаратов с учетом медико-биологических требований к ним. В то же время нестабильность и недолговременность эффектов консервативного лечения настоятельно требуют проведения регулярных повторных его курсов в качестве подготовительного этапа к возможному хирургическому вмешательству. Топическая терапия должна сочетаться с системной терапией как существенный компонент лечебной тактики при ХВННК.   

Литература
1. Савельев В.С., Гологорский В.А., Кириенко А.И. и др. Флебология: Руководство для врачей. Под ред. В.С. Савельева. М.: Медицина, 2001.
2. Шевченко Ю.Л., Стойко Ю.М., Лыткин М.И. Основы клинической флебологии. М.: Медицина, 2005.
3. Agus GB, Allegra C, Arpaia G. Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic venous insufficiency. Int Angiol 2001; 20 (2): 3-64.
4. Partsch H. Chronic venous insufficiency: The hemodinamic background. Medicographia 2000; 22 (3): 118-20.
5. Ramelet AA. Microcirculation and chronic venous insufficiency - induced trophic disorders. Medicographia 2000; 22 (3): 139-43.



В начало
/media/surgery/07_01/40.shtml :: Wednesday, 08-Aug-2007 19:53:17 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster