Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ХИРУРГИЯ- ПРИЛОЖЕНИЕ К CONSILIUM MEDICUM  
Том 09/N 1/2007 ЗАБОЛЕВАНИЯ ВЕН И ТРОМБЭМБОЛИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Опыт применения ангиопротекторов при комплексном лечении трофических венозных язв у больных старше 60 лет в амбулаторной практике


А.В.Покровский, Е.Г.Градусов

Кафедра клинической ангиологии и сосудистой хирургии РМАПО, НИИ им. А.В.Вишневского РАМН, Москва

Трофические язвы голени являются тяжелым осложнением хронической венозной недостаточности, возникающим на фоне венозного стаза. Наиболее часто они локализуются в нижней трети голени. Вокруг язвы нередко выражены липодерматоз и липофиброз. Местная инфекция вызывает воспалительную реакцию, дерматиты, микробную экзему, болевой синдром.
   Хроническая трофическая язва нижней конечности – открытая рана на голени или стопе, не заживающая более 6 нед (Dale и соавт., 1983). По данным В.С.Савельева (2001 г.), у больных старше 60 лет частота венозных трофических язв достигает 3–6%.
   По мнению П.Г.Швальба (2005 г.), в основе развития трофических нарушений при хронической венозной недостаточности лежит нарушение микроциркуляции. Механизмы нарушения микроциркуляции связаны с патологией венозной стенки. Наступает ее атония, ведущая к недостаточности клапанов, гиперволемии, повышению венозного сопротивления и развитию венозного стаза. Нарушение венозного оттока может развиться после перенесенного острого тромбоза. На фоне хронического венозного стаза повреждается эндотелий, появляются отеки. В ткани выходят эритроциты и белковые молекулы, блокируются лимфатические коллекторы, развивается воспаление, активируются лейкоциты и макрофаги, выделяются токсические субстанции, разрушающие клетки, соединительно-тканный матрикс, образуется трофическая язва. При венозном застое происходит изменение свертывающей системы и реологии крови, повышение вязкости.

Больная с ПТБ, 68 лет. Давность заболевания – 4 года: а – рецидивирующая язва (вид до операции); б – результат лечения: язва зажила через 14 дней после операции Кокетта (срок приема Флебодиа 600 – 28 дней).


   Терапия флебопротекторами является перспективным направлением при лечении трофических язв. Учитывая результаты проспективного исследования с применением препарата Флебодиа 600 у пациентов с хронической венозной недостаточностью (А.В.Покровский, С.В.Сапелкин, 2005), данный ангиопротектор в 2006 г. был выбран нами для лечения в амбулаторных условиях 10 больных (62–84 лет) с трофическими язвами (3 мужчин и 7 женщин). У всех больных выявлена сопутствующая патология: у 4 (40%) пациентов ишемическая болезнь сердца, у 3 (30%) – гипертоническая болезнь, у 2 (20%) – облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей, у 1 (10%) – сахарный диабет 2-го типа. Учитывая сопутствующую патологию, 8 (80%) пациентов уже принимали по 2–3 лекарственных препарата. Давность заболевания составляла от 1 до 6 лет, площадь язвы от 4 до 150 см2. В 6 случаях язвы были обусловлены варикозной болезнью, в 4 – посттромботической болезнью (ПТБ). Диагностика включала осмотр, клинико-биохимическое исследование, ультразвуковое дуплексное сканирование, при необходимости пункционную ретроградную рентгеноконтрастную и радионуклидную флебографию. Компрессионный трикотаж 3 класса компрессии использовали 7 больных, 2 пациента с атеросклеротическим поражением бедренно-подколенно-тибиального сегмента трикотажем и бинтами не пользовались, 1 больная с сахарным диабетом использовала эластические бинты средней степени растяжимости.
   Все пациенты со дня обращения получали Флебодиа 600 по 1 таблетке в сутки в течение 3 мес. Предоперационная медикаментозная подготовка осуществлялась в течение 2 нед: на язвы накладывали смесь из трех гелей в равных пропорциях (цинка гиалуронат, метронидазол и актовегин), сверху помещали угольный адсорбент на 3 сут. Адсорбент покрывали марлевыми салфетками, которые промачивали 2 раза в сутки раствором хлоргексидина. Салфетки меняли ежедневно. После 3 сут ногу промывали теплой водой с мылом и процедуру повторяли.
   У 4 пациентов с варикозной болезнью С6 выявлена сафено-феморальная, стволовая, притоковая и перфорантная несостоятельность. Им проведена кроссэктомия с последующей пункционной компрессионной терапией ствола и притоков большой подкожной вены, эхосклеротерапия несостоятельных перфорантных вен. У 2 больных диагностирована сафено-поплитеальная притоковая и перфорантная несостоятельность. Этим пациентам выполнена кроссэктомия, компрессионная склеротерапия притоков, эхосклеротерапия перфорантных вен.
   При ПТБ выполнены 3 операции разобщения: в двух случаях – устранение сафено-феморального рефлюкса и операция Кокетта (см. рисунок), в одном случае – надфасциальная перевязка перфорантной вены. Одной больной проведено иссечение язвы с фасцией с аутодермопластикой раневого дефекта расщепленным лоскутом.   

Обсуждение
   
В нашей работе особое внимание уделялось фактору удобства приема лекарственного средства для пациента и частоте развития побочных явлений. Все пациенты отметили уменьшение болевого синдрома и тяжести в ногах уже в течение первых 2 нед, что способствовало значительному улучшению качества жизни больных при приеме Флебодиа 600. У одной пациентки через 1 мес приема препарата появились боли в желудке, тошнота. Прием препарата был прекращен на 2 нед. В дальнейшем при продолжении лечения подобные жалобы не появились.
   В послеоперационном периоде в контрольных анализах крови не отмечено гиперкоагуляции. Ни одному из амбулаторно прооперированных больных не потребовалась госпитализация. Сроки заживления язв составили от 14 до 64 дней. За время наблюдения рецидивов язв не отмечено.
   Анализ проведенного исследования показывает, что при комплексном лечении пожилых больных с венозными трофическими язвами нижних конечностей в условиях поликлиники положительное влияние на исходы лечения и качество жизни больных оказывают флебопротекторы, в частности французский препарат Флебодиа 600, зарекомендовавший себя как эффективное, хорошо переносимое и удобное для длительного применения при терапии тяжелых трофических нарушений лекарственное средство.   

Литература
1. Богачев В.Ю. Системная фармакотерапия хронической венозной недостаточности нижних конечностей. Современное состояние вопроса. Рус. мед. журн. 2004; 12 (17): 3–6.
2. Вопросы ангиологии, сосудистой и оперативной хирургии. Под ред. П.Г.Швальба. Рязань. 2005; 3–12.
3. Градусов Е.Г., Серков О.В., Константинова Г.Д., Зубарев А.Р. Эхофлебосклеротерапия варикозной болезни. Ангиол. и сосуд. хир. 2001; 4: 64–7.
4. Константинова Г..Д., Зубарев А.Р., Градусов Е.Г. Флебология. М.: Издательский дом “Видар”, 2000.
5. Покровский А.В., Сапелкин С,В. Производные полусинтетического диосмина в лечении больных с хронической венозной недостаточностью – результаты проспективного исследования с применением препарата Флебодиа 600. Ангиол. и сосуд. хир. 2005; 4 (11).
6. Савельев В.С., Гологорский В.А., Кириенко А.И., и др. Флебология: Руководство для врачей. Под ред. В.С.Савельева. М.: Медицина, 2001.
7. Швальб П.Г., Макарова В.Г. Лекарственное лечение заболеваний сосудов конечностей: Учебное пособие. Рязань, 2004.
8. Vin F. Трофические язвы венозной этиологии. Ангиолог. сегодня. 2001; 8: 6–9.



В начало
/media/surgery/07_01/43.shtml :: Wednesday, 08-Aug-2007 19:53:17 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster