Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ХИРУРГИЯ- ПРИЛОЖЕНИЕ К CONSILIUM MEDICUM  
Том 09/N 1/2007 ЗАБОЛЕВАНИЯ ВЕН И ТРОМБЭМБОЛИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Возможности Детралекса (микронизированного диосмина) в подготовке больных к флебэктомии при варикозной болезни и послеоперационной реабилитации


И.А.Золотухин, А.И.Кириенко, В.Ю.Богачев, А.Н.Кузнецов

Кафедра факультетской хирургии им. С.И.Спасокукоцкого Российского государственного медицинского университета, 1-я Городская клиническая больница им. Н.И.Пирогова, Москва

Основой современного лечения варикозной болезни нижних конечностей (ВБ) на протяжении многих десятилетий служит комбинированное оперативное вмешательство, направленное на удаление патологически измененных подкожных вен. Флебэктомия используется повсеместно, и совокупный мировой опыт свидетельствует о надежности и радикальности этого средства в большинстве случаев заболевания. Вместе с тем на протяжении всей истории хирургического лечения ВБ неоднократно пересматривались принципы и техника операции, предлагались различные варианты удаления стволов магистральных вен, их притоков, способы лигирования перфорантных вен [1-3]. Усовершенствования, внесенные несколькими поколениями хирургов, помимо решения задачи эффективности, всегда преследовали цель достижения максимальной безопасности хирургического пособия. Сегодняшний вариант комбинированной флебэктомии - результат разумного баланса между радикальностью вмешательства и его минимальной травматичностью. Это обеспечивает хороший и длительный функциональный эффект одновременно с отличным косметическим результатом при значительном снижении числа послеоперационных осложнений. Обезображивающие многосантиметровые рубцы, так же как и частые гнойные осложнения, массивная лимфорея, выраженные нарушения двигательной и чувствительной иннервации, ушли в прошлое.
   Вполне естественно задаться вопросом: означают ли наши достижения, что флебэктомия стала идеальной операцией? К сожалению, ответ на него будет отрицательным. Людям свойственно, решив одну задачу, обсуждать то, что вчера казалось не заслуживающим внимания. Для хирургов-флебологов долгое время основным мерилом правильности действий было отсутствие тяжелых послеоперационных осложнений, однако пациенты оценивают нашу работу совсем по другим меркам. Заметные болевые ощущения и гематомы после вмешательства отмечают у 70-80% пациентов [4, 5], а некоторые исследователи справедливо указывают, что подкожные кровоизлияния развиваются абсолютно у всех больных после флебэктомии [6].
   Боль в ноге, тяжесть, развивающаяся при ходьбе, огромные "синяки" - вот критерии, крайне важные для больных, но которым флебологи обычно не придают значения, считая такие жалобы абсолютно естественными в раннем послеоперационном периоде. Именно эти показатели оказались в центре внимания многоцентрового открытого контролируемого нерандомизированного исследования ДЕФАНС (ДЕтралекс - оценка эФфективности и безопАсНоСти при комбинированной флебэктомии), реализованного группой специалистов из 9 российских регионов (Екатеринбург, Красноярск, Москва, Омск, Самара, Санкт-Петербург, Ставрополь, Ростов-на-Дону, Рязань) Участники проекта: Савельев В.С., Покровский А.В., Кириенко А.И., Богачев В.Ю., Сапелкин С.В., Кузнецов А.Н., Золотухин И.А. (Москва), Швальб П.Г., Качинский А.Е. (Рязань), Жуков Б.Н., Мельников М.А. (Самара), Кательницкий И.И. (Ростов-на-Дону), Бурлева Е.П., Беленцов С.М., Мальцев А.А. (Екатеринбург), Толстихин В.Ю., Шумаков П.В., Кулагин С.В. (Красноярск), Возлюбленный С.И., Деговцев Е.Н. (Омск), Сабельников В.В., Прокопец А.И. (С.-Петербург), Восканян Ю.Э. (Ставрополь). в 2006 г.
   Основной задачей проекта стало выяснение возможностей влияния фармакотерапии на течение послеоперационного периода у пациентов, перенесших флебэктомию при ВБ. Теоретическим обоснованием для проведения подобного исследования послужили такие известные эффекты микронизированного диосмина (Детралекс), как противоболевой, противоотечный и венотонизирующий. Реализация первых двух может обеспечить уменьшение болевого синдрома после флебэктомии, а повышение венозного тонуса способно уменьшить объем кровоизлияний при проведении стволовой флебэктомии.   

Таблица 1. Характеристика основной и контрольной групп

Показатель Основная группа (флебэктомия + Детралекс), n=200 Контрольная группа (флебэктомия), n=45
Возраст, лет 42,0±9,6 42,8±9,7
Индекс массы тела 24,5±3,2 24,9±3,2
ВБ левой нижней конечности, % 43,9 40,9
ВБ правой нижней конечности 56,1 59,1
Длительность заболевания, годы 9,6±4,5 10,4±5,3
Факторы риска
Работа в положении стоя, % 65,5 48,9
Работа в положении сидя, % 54,5 22,2
Беременность и роды, % 88,5 88,9
Прием гормональных контрацептивов, % 27,5 20,0
Заместительная гормонотерапия, % 11,0 8,9
Предшествующее лечение, %
Лечение в прошлом 60,5 82,2
Лечение флеботониками 42,5 44,4
Компрессия 39,0 51,15
Склеротерапия 7,0 11,1
Коррекция образа жизни 30,5 66,7
Субъективная симптоматика (выраженность симптома в баллах)
Боль 3,7±1,2 3,8±1,3
Тяжесть 4,0±1,3 4,9±1,2
Утомляемость 2,7±0,8 3,8±1,0
Судороги 1,9±0,5 2,9±0,8
Зуд 1,1±0,3 2,1±0,5
Параметры качества жизни
Физический дискомфорт 44,6 49,4
Эмоциональный дискомфорт 47,9 48,1

Рис. 1. Разделение зоны сафенэктомии на сегменты для определения размеров послеоперационных гематом (размер гематомы - 6 баллов).

Рис. 2. Характер сафенэктомии.

Рис. 3. Размеры послеоперационных гематом.

Рис. 4. Выраженность болевого синдрома   (в баллах по визуально-аналоговой шкале)  в послеоперационном периоде.

Рис. 5. Выраженность тяжести и утомляемости  в оперированной конечности (в баллах  по визуально-аналоговой шкале).

Рис. 6. Динамика показателей качества жизни  (физический и эмоциональный дискомфорт)  в послеоперационном периоде.

Рис. 7. Выраженность болевого синдрома (в баллах  по визуально-аналоговой шкале) в послеоперационном  периоде в зависимости от характера сафенэктомии.

 

Рис. 8. Размеры послеоперационных гематом (в баллах)  в зависимости от характера сафенэктомии.

Таблица 2. Размеры послеоперационных гематом (в баллах) в зависимости от вида анестезии

День

Спинальная анестезия

Общая анестезия

основная группа (n=120) контрольная группа (n=34) основная группа(n=43) контрольная группа(n=11)
7 3,5 3,8 3,9 6,8*
14 2,0 2,7* 2,5 5,6*
30 0,2 0,9* 1,3 3,8*
* различия между основной и контрольной группами статистически достоверны (p<0,05).

Материалы и методы
   
Традиционно наиболее требовательны к послеоперационной реабилитации две категории пациентов: женщины, обращающие большое внимание на внешний вид ноги (гематомы!) после операции, и больные молодого и среднего возраста, для которых отсутствие неприятных ощущений в оперированной ноге служит своего рода сигналом к возобновлению обычной рабочей активности. Вот почему мы намеренно включали в данное исследование только женщин в возрасте от 25 до 60 лет, рассчитывая получить оценки со стороны наиболее заинтересованной в быстрой реабилитации категории пациентов.
   Другим критерием включения стал клинический класс заболевания С2 по СЕАР с рефлюксом по большой подкожной вене в положении стоя, по данным ультразвукового ангиосканирования. Обязательным условием было наличие субъективной клинической симптоматики венозного застоя. Операции выполняли лишь на одной нижней конечности и только в системе большой подкожной вены. Принципиальным условием являлось отсутствие варикозно измененных притоков этой поверхностной магистрали на бедре. Критерием исключения из исследования был прием любых флеботонизирующих средств в предшествующие включению 8 нед.
   Пациенток осматривали четырежды: за 2 нед до хирургического вмешательства (день - Д14), на 7-е, 14-е и 30-е сутки после операции (Д7, Д14 и Д30 соответственно). Во время первого осмотра фиксировали наличие боли, тяжести и утомляемости, зуда, ночных судорог в нижних конечностях, оценивая их в баллах по визуально-аналоговой шкале. При сборе анамнеза выявляли наиболее значимые факторы риска развития хронических заболеваний вен, а также обращали внимание на характер ранее проводимого лечения. С помощью опросника CIVIQ определяли степень физического и эмоционального дискомфорта, связанного с наличием ВБ.
   По принятии решения о включении в исследование пациентам основной группы (n=200) назначали препарат Детралекс внутрь по 500 мг 2 раза в сутки на срок 6 нед. Таким образом, больные принимали Детралекс в течение 2 нед перед операцией и 4 нед после нее. В контрольной группе (n=45) флеботропные средства не использовали на протяжении всего до- и послеоперационного периода.
   Характеристика сравниваемых групп приведена в табл. 1.
   В день операции проводили накожную разметку варикозно измененных вен, подлежащих удалению, маркировали несостоятельные перфорантные вены медиальной группы на голени. В качестве метода обезболивания использовали общую или спинальную (перидуральную, проводниковую) анестезию. По условиям исследования объем флебэктомии включал только короткий стриппинг большой подкожной вены (до верхней трети голени), микрофлебэктомию варикозных вен на голени, лигирование недостаточных Кокеттовских перфорантов из отдельных небольших разрезов. Тотальное удаление v.s. magna в исследовании не использовали, поскольку экстракция ствола на голени может сопровождаться повреждением нервных стволов с развитием специфического болевого синдрома. Стволовую флебэктомию БПВ проводили инвагинационно или по Бэбкокку.
   Во время контрольных осмотров после хирургического вмешательства вновь оценивали выраженность субъективных симптомов и параметры качества жизни. Кроме этого, определяли размеры гематомы в проекции удаленной большой подкожной вены (в паховой области, на бедре и в верхней трети голени) по специально разработанной методике. Всю указанную зону разделяли на 12 сегментов. Для этого проводили условные линии поперечно оси конечности: вдоль паховой складки, тотчас над верхним и под нижним краем надколенника, тотчас над проксимальным углом доступа для выделения ствола большой подкожной вены в верхней трети голени. Зону от паховой складки до надколенника дополнительно разделяли двумя продольными линиями в передне- и заднемедиальном отделах бедра. Таким образом, получали 12 сегментов, включая область выше паховой складки (рис. 1). Наличие подкожных кровоизлияний в каждом сегменте оценивали в 1 балл, которые суммировали, вычисляя распространенность гематомы.
   Следует отметить, что исключение случаев с варикозным расширением притоков большой подкожной вены на бедре позволило нам провести объективную оценку размеров подкожных кровоизлияний, образующихся при удалении ствола v.s. magna с помощью зонда. Если бы в пределах бедра выполняли микрофлебэктомию, в исследование был бы привнесен элемент влияния техники врача-оператора на размер гематом, что неизбежно при использовании данной методики. В то же время удаление ствола большой подкожной вены по Бэбкокку или инвагинационно не столь чувствительно к навыкам хирурга, что дает возможность говорить о данном способе как о наиболее подходящем для сравнительной оценки травмы тканей и интраоперационного кровотечения.   

Результаты и обсуждение
   
Основная и контрольная группы были идентичными по возрасту, антропометрическим показателям (индекс массы тела), продолжительности заболевания и стороне поражения поверхностной венозной системы (см. табл. 1). Мы отметили определенные различия в частоте выявления факторов риска развития хронических заболеваний вен. Пациенты основной группы в большей степени подвергались ортостатическим нагрузкам, работая в основном в положении стоя или сидя, и чаще применяли эстроген-гестагенные препараты для контрацепции или заместительной гормонотерапии. Тем не менее выраженность клинических симптомов, за исключением боли в конечности, была выше в контрольной группе. Вероятно, именно это повлияло на более активное применение в прошлом различных лечебных средств устранения венозного застоя в данной группе по сравнению с основной.
   По характеру выполненного хирургического вмешательства обе когорты пациентов также были сопоставимы (рис. 2). Инвагинационную флебэктомию выполнили в каждом пятом случае, большинство сафенэктомий проведено традиционным бэбкокковским способом. Типичная перфорантная вена Коккетта в нижней трети голени была лигирована у 35,0% пациентов основной и 37,8% - контрольной группы. Перфорант этой же группы в средней трети голени пересечен и перевязан в 45,5 и 51,1% наблюдений соответственно.
   Частота применения различных вариантов обезболивания в обеих группах также совпадала. Современные методы выключения двигательной и чувствительной иннервации оперируемой конечности (спинальный, перидуральный, проводниковый блоки) применили у 78% - больных основной и 76% - контрольной групп. В остальных случаях использовали общую анестезию.
   Послеоперационный период в целом протекал гладко у всех 245 пациентов. Незначительные побочные (гастроирритивные) эффекты, возникшие в течение первых 2 нед приема Детралекса и прошедшие самостоятельно к концу исследования, были зафиксированы всего в 4 (1,6%) наблюдениях. Венозных тромбоэмболических осложнений, случаев плохого заживления послеоперационных ран, значительных повреждений периферических нервов мы не зафиксировали.
   В то же время мы отметили очевидно меньшую выраженность подкожных кровоизлияний и субъективных симптомов среди пациентов, принимавших на протяжении исследования Детралекс. Основными критериями оценки служили размеры гематом (рис. 3) и боль в оперированной конечности (рис. 4).
   Послеоперационные гематомы в основной группе были меньше, чем в контрольной, на протяжении всего периода наблюдения. Спустя 7 сут после вмешательства средний размер гематом у пациентов, принимавших Детралекс, составил 3,4 балла в сравнении с 4,6 у больных (p<0,05), не получавших фармакологическую поддержку. Более того, разница постоянно увеличивалась, и если средний размер кровоизлияний в Д7 у пациентов, принимавших Детралекс, был меньше на 26%, то в Д14 это различие увеличилось до 40%, а к концу исследования приблизилось к 70%, что свидетельствует об ускорении процесса резорбции гематом на фоне приема флеботропного средства.
   Отличия в болевых ощущениях были наиболее заметными на 7-е сутки после операции. В основной группе средний показатель выраженности боли был значительно меньше, составив 2,9, тогда как в контрольной он был равен 3,5 (p<0,05). К 14-му дню боли значительно уменьшались в обеих группах, практически исчезая к моменту окончания исследования.
   Интересные данные получены при сопоставлении параметров таких критериев оценки, как тяжесть и утомляемость в оперированной конечности (рис. 5). Наряду с болями, это наиболее типичные жалобы пациентов, перенесших флебэктомию. Тяжесть и утомляемость обычно появляются во время ходьбы в первые дни после вмешательства. Меньшая выраженность обоих симптомов в течение первой недели в основной группе позволяет говорить о лучшей переносимости ортостатических нагрузок в ближайшем послеоперационном периоде.
   Несмотря на то что в контрольной группе исходно отмечались более выраженные боли, тяжесть и утомляемость в пораженной конечности, мы считаем, что это не должно влиять на совокупную оценку результатов исследования. Генез послеоперационной боли, так же как тяжести и утомляемости, кардинально отличается от генеза симптомов, носящих то же название, но развивающихся в результате венозного застоя.
   При изучении качества жизни по шкале CIVIQ мы не зафиксировали достоверных различий показателей в обеих группах как до операции (см. табл. 1), так и на протяжении 4 нед наблюдения после нее (рис. 6). Вместе с тем нужно отметить, что данный опросник предназначен, прежде всего, для оценки качества жизни при хронических заболеваниях вен, в то время как послеоперационный период вносит серьезные коррективы в состояние больного. При этом явления, беспокоящие пациента после флебэктомии, как правило, связаны не столько с венозной патологией, сколько с операционной травмой, процессами заживления ран, необходимостью круглосуточного ношения компрессионного бандажа и т.д. На наш взгляд, изучение качества жизни у больных после флебэктомии должно проводиться с использованием совершенно других анкет и вопросов, а данные, полученные нами в настоящем исследовании, вряд ли отражают реальное физическое и эмоциональное состояние пациентов после операции.
   Помимо основной цели исследования, заключавшейся в изучении эффективности флеботропного агента в качестве средства подготовки к операции и последующей реабилитации, мы поставили перед собой ряд других задач, результаты решения которых, безусловно, будет интересно узнать любому специалисту, занимающемуся хирургией ВБ. Нами проведено изучение особенностей течения послеоперационного периода по основным показателям (боль, гематомы) в зависимости от вида флебэктомии и варианта анестезии.
   Инвагинационная флебэктомия считается менее травматичным вмешательством по сравнению с классическим удалением магистрального ствола по Бэбкокку. Данные настоящего исследования объективно подтвердили это мнение. Болевой синдром и размеры гематом сравнивали у пациентов основной группы, перенесших различные варианты сафенэктомии (рис. 7, 8). После инвагинационного стриппинга выраженность обоих признаков была значительно меньше.
   Мировая анестезиологическая практика свидетельствует, что спинальная (эпидуральная, проводниковая) анестезия сопровождается повышенным риском геморрагических эффектов в связи с тем, что под действием периферического нервного блока развивается дилатация артериального и венозного русла [7]. Между тем мы не выявили увеличения размеров гематом у пациентов, оперированных под подобным обезболиванием. Более того, в обеих группах масштаб подкожных кровоизлияний был меньше, чем у больных, которым проводили общую анестезию. При этом вне зависимости от того, использовалась ли спинальная или общая анестезия, размеры гематом были меньше в тех подгруппах, в которых пациенты принимали Детралекс (табл. 2).
   Обобщая данные исследования, нужно сказать, что нам удалось получить целый ряд весьма примечательных результатов. Можно, например, с определенностью сказать, что основой современной флебэктомии должно стать инвагинационное удаление магистральных подкожных стволов. Средствами выбора анестезиологического пособия следует считать различные варианты периферического нервного блока. И, наконец, главный вывод проведенной работы - целесообразность использования Детралекса в процессе подготовки пациента с ВБ к оперативному лечению и в периоде послеоперационного восстановления. Этот препарат позволяет существенно снизить выраженность болевого синдрома, уменьшить размеры послеоперационных гематом и ускорить процесс их резорбции, а также увеличить переносимость пациентами физических нагрузок в раннем послеоперационном периоде.
   Кроме того, практический опыт лечения больных с хроническими заболеваниями вен указывает на необходимость более длительной предоперационной подготовки с использованием Детралекса (в течение 4-6 нед) и средств компрессионного лечения в случаях ВБ с выраженными явлениями индуративного целлюлита и/или лимфатическим отеком. После операции у данного контингента больных такая терапия должна быть продолжена как минимум в течение 4 нед.   

Литература
1. Van der Stricht J. Saphenectomy par invagination sur fil. Presse Med 1963; 71: 1081-82.
2. Muller R. Traitment des varices par la phlebectomie ambulatoire. Bull Soc Fr Phleb 1966; 19: 277-9.
3. Staelens I, Van der Stricht J. Complication rate of long stripping of the greater saphenous vein. Phlebology 1992; 7: 67-70.
4. Кудыкин М.Н., Измайлов С.Г., Измайлов Г.А. и др. Новый способ хирургического лечения варикозной болезни нижних конечностей. Международный хирургический конгресс "Новые технологии в хирургии". Ростов-на-Дону, 5-7.10.2005; 295-6.
5. Pittaluga P, Marionneau, Creton D et al. Surgical treatment of varices: a modern approach. Internat Angiol 2005; 24 (3, suppl. 1): 67.
6. "http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=
pubmed&cmd=Retrieve&dopt=AbstractPlus&list_uids=12081694&query_hl=4&itool=pubmed_docsum" de Roos KP, Neumann HA. Hematomas are underrepresented in studies on complications of ambulatory phlebectomy. Dermatol Surg 2002; 28 (6): 544-5.
7. Rogers A, Walker N, Schug S. Reduction of postoperative mortality and morbidity with epidural and spinal anesthesia: results from overview of randomized trials. BMJ 2000; 321: 1-12.



В начало
/media/surgery/07_01/45.shtml :: Wednesday, 08-Aug-2007 19:53:18 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster