Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ХИРУРГИЯ- ПРИЛОЖЕНИЕ К CONSILIUM MEDICUM  
Том 09/N 1/2007 ЗАБОЛЕВАНИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ И ПЕРИАНАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ

Лечение больных с острым тромбозом геморроидальных узлов


В.К.Марченко

Государственный научный центр колопроктологии Минздрава РФ, Москва

Лечению острого тромбоза геморроидальных узлов посвящено большое количество исследований и публикаций, разрабатываются новые методы как консервативного, так и хирургического лечения острого тромбоза геморроидальных узлов, появляются новые лекарственные препараты, воздействующие на разные звенья патогенеза острого геморроя. Однако распространенность и частота заболеваемости острым геморроем остаются высокими [1, 7], так как возникновение заболевания связано с появлением изменений в анатомических структурах прямой кишки, существующих в норме [1]. Поэтому теоретически у каждого человека с момента рождения может возникнуть острый геморрой.
   В основе геморроя лежит патология кавернозных (пещеристых) сосудистых сплетений, формирующихся в процессе нормального развития эмбриона [1, 2]. Кавернозные тельца в подслизистом слое нижнеампулярного отдела прямой кишки с течением времени развиваются в хорошо выраженные отдельные скопления каверной ткани в виде сферических валиков, располагающихся перед аноректальной линией, они являются одной из анатомических структур, принимающих участие в держании кишечного содержимого [5].
   В настоящее время в развитии геморроя выделяется два основных фактора – сосудистый и механический [1, 2].
   В основе сосудистого фактора лежит дисфункция сосудов, обеспечивающих приток артериальной крови по улитковым артериям к кавернозным тельцам и отток по кавернозным венам [2]. Увеличению геморроидальных узлов способствует застой венозной крови вследствие механических препятствий (твердый кал, постоянное его присутствие в ампуле прямой кишки) и отсутствие расслабления внутреннего сфинктера во время дефекации. Нарушение обратного оттока крови усугубляется открытием артериовенозных шунтов (соединений) и спазмом прекапиллярных артериол, что приводит к увеличению размеров кавернозных телец, являющихся субстратом для развития геморроя [8].
   Второй фактор – механический: геморроидальные узлы образуются в результате смещения анальных валиков. Под воздействием неблагоприятных факторов (повышение внутрибрюшного давления при длительном натуживании, кашле) происходят дистрофические процессы в фиксирующем аппарате геморроидальных узлов – продольной мышце прямой кишки и связке Паркса. В подслизистом слое прямой кишки, выше связки Паркса, располагается продольная мышца, вплетающаяся своими волокнами в аноректальную линию вместе со связкой Паркса. Она впервые была описана Трейцем. Эта мышца, вплетаясь своими волокнами в кавернозные тельца, вместе со связкой Паркса образует фиброзно-мышечную основу (каркас) геморроидальных узлов, фиксируя их в анальном канале выше аноректальной линии. При растяжении, потере эластичности мышцы Трейца и связки Паркса появляются симптомы выпадения внутренних геморроидальных узлов [2]. Таковы современные представления о развитии геморроя.
   Более чем у 50% больных хроническое течение заболевания осложняется острым тромбозом геморроидальных узлов, а у отдельных больных острый тромбоз геморроидальных узлов возникает от 2 до 6 раз в год [7].
   При остром тромбозе геморроидальных узлов происходит нарушение микроциркуляции в геморроидальных узлах – дисфункция улитковых артерий и отводящих вен, – что приводит к замедлению кровотока, резкому расширению кавернозных вен и повреждению эндотелия, увеличению и отеку геморроидальных узлов и кровотечению. Причинами, приводящими к тромбозу геморроидальных узлов, являются запоры, физические нагрузки, беременность и роды, воспалительные заболевания прямой кишки. В случае возникновения спазма анального сфинктера, возникающего как следствие болевого раздражения тканей анального канала, происходит нарушение кровообращения в выпавших внутренних геморроидальных узлах. Это ведет к застою крови в геморроидальных узлах, увеличению узлов с невозможностью их вправления в анальный канал, отеку тканей и, как следствие, к их воспалению [2].
   Острый тромбоз геморроидальных узлов может быть первичным процессом, с которого начинается проявление болезни, но в большинстве случаев острый геморрой является осложнением хронического течения заболевания. Острый геморрой может быть наружным, внутренним, но в 85% случаев отмечено развитие комбинированного процесса [1, 2].
   Заболевание обычно начинается остро, после резкого повышения внутрибрюшного давления (длительный запор, сильный кашель, подъем тяжести).
   По клинической картине заболевания выделяют три степени тяжести. Первая степень – тромбоз наружных и внутренних геморроидальных узлов без воспалительной реакции, характеризуется появлением небольших болезненных образований тугоэластичной консистенции в перианальной области или в анальном канале. Кожа над ними гиперемированна. Больные отмечают умеренные боли постоянного характера, дискомфорт, зуд. Эти явления усиливаются при приеме острой пищи, алкоголя и при длительном сидении.
   Особенностями развивающегося воспаления при второй степени тромбоза геморроидальных узлов являются значительное увеличение интенсивности болевого синдрома, уплотнение геморроидальных узлов и гиперемия перианальной области. Из-за выраженного болевого синдрома выполнить пальцевое исследование прямой кишки практически невозможно. Отмечается спазм внутреннего сфинктера. Клиника этой стадии заболевания достаточно характерна, но ее необходимо дифференцировать, прежде всего с острым парапроктитом.
   Третья степень характеризуется распространенным тромбозом наружных и внутренних геморроидальных узлов с воспалением подкожной клетчатки, отеком перианальной кожи, некрозом слизистой оболочки геморроидальных узлов. При третьей степени тромбоза геморроидальных узлов воспалительный процесс переходит с геморроидальных узлов на окружающие ткани. Кожа вокруг заднего прохода гиперемированна, отечна. Пальпация этой области резко болезненна, пальцевое исследование прямой кишки невозможно. Определяются выпавшие ущемленные плотные багрового или сине-багрового цвета образования с участками некроза, расположенные по окружности заднего прохода. При отсутствии лечения выпавшие узлы некротизируются, слизистая оболочка изъязвляется, что грозит развитием острого парапроктита или кровотечения. В клинической картине третьей степени заболевания преобладает воспаление, поэтому до настоящего времени некоторые авторы высказывают предположение о воспалительной природе заболевания. Доказано, что воспаление носит вторичный характер и связано с нарушением кровообращения в ущемленных тромбированных геморроидальных узлах и проникновением инфекции в легкоранимые ткани тромбированных узлов и окружающую клетчатку [2].
   Установлено, что при остром геморрое тромбы находятся не в обычных, а в кавернозных венах. В связи с тем, что эти вены имеют очень маленькие и тонкие отводящие и приводящие веточки, возможность эмболии из них практически исключена. Кроме того, венозный отток из геморроидальных узлов осуществляется главным образом в бассейн воротной вены [2].
   Определение стадии заболевания и степени острого тромбоза геморроидальных узлов позволяет определить тактику лечения данной категории больных. Частота возникновения острого тромбоза геморроидальных узлов зависит от продолжительности заболевания, количество случаев возникновения острого тромбоза в течение одного года возрастает с увеличением длительности анамнеза заболевания хроническим геморроем [7].
   При лечении больных с острым тромбозом геморроидальных узлов применяются консервативные и хирургические методы лечения.
   Консервативная терапия острого тромбоза геморроидальных узлов, несмотря на ее симптоматичность, по мнению большинства отечественных и зарубежных хирургов, является основным методом лечения. Хочется подчеркнуть, что радикальное лечение хронического геморроя, осложненного острым тромбозом геморроидальных узлов, можно проводить только в специализированных проктологических отделениях, где четко разработаны показания и противопоказания к хирургическому лечению данной категории больных. Абсолютным показанием к экстренной операции является продолжающееся кровотечение из внутренних геморроидальных узлов.
   Консервативное лечение острого геморроя, прежде всего, направлено на купирование симптомов острого процесса и предупреждение осложнений, а также повышение качества жизни пациентов.
   Важной целью является профилактика обострений заболевания, которая, прежде всего, направлена на нормализацию деятельности пищеварительного тракта, регуляцию консистенции и частоты стула. В случае задержки стула и затрудненного акта дефекации нужно отказаться от раздражающих слабительных средств, увеличить потребление растительной клетчатки (овощи, фрукты) и жидкости, дополнительно включив в рацион пшеничные отруби, микрокристаллическую целлюлозу или другие гидрофильные коллоиды – морскую капусту, льняное семя. Рекомендуются препарат из семя подорожника (агиолакс, файберлакс, мукофальк, нутриклинз и др.) или Макрогол 4000. Они показаны как во время обострения геморроя, так и при подготовке к операции и в послеоперационном периоде. Больным с диареей назначают вяжущие, противодиарейные средства (Лоперамид), гидрофильные коллоиды в сочетании с употреблением жидкости внутрь. Запрещается прием алкоголя, острой пищи, чая или кофе.
   В настоящее время существует огромное количество фармакологических препаратов, которые можно применять при остром тромбозе геморроидальных узлов, поэтому возникает вопрос: какие из них следует выбирать в каждом конкретном случае. Для этого необходимо знать те стороны патогенеза, на которые они должны воздействовать.
   Задачами, которые должна решать медикаментозная терапия, являются купирование болевого синдрома, тромбоза геморроидальных узлов, ликвидация воспалительного процесса и профилактика повторного воспаления.
   Комплексная терапия острого геморроя складывается из системного и местного лечения.
   Основой общего лечения является применение флеботропных препаратов, повышающих тонус вен и скорость лимфотока, улучшающих микроциркуляцию, снижающих проницаемость капилляров. К их числу относятся эсцин, диосмин, рутин, трибенозид.
   Эсцин, получаемый, из семян конского каштана, способен значительно повышать толерантность эндотелия вен к гипоксии. Воздействуя на клетки эндотелия на молекулярном уровне, эсцин предотвращает появление двух главных пусковых факторов острого воспаления венозной стенки: падения содержания АТФ и активизацию фосфолипазы, ответственной за синтез медиаторов воспаления. Применяя при остром геморрое препараты эсцина, необходимо помнить о различной фармакологической активности суммарных (галеновых) препаратов, содержащих все биологически активные вещества и сопутствующие неактивные компоненты экстракта из семян конского каштана (эскузан, веноплант и др.), и индивидуальных препаратов эсцина (Аэсцин). Системное назначение суммарных препаратов эсцина нередко осложняется выраженными нарушениями пищеварения, в связи с чем эти средства в большинстве случаев применяются местно. Необходимо помнить, что суммарный экстракт семян конского каштана содержит антикоагулянты непрямого действия (близкие к производным кумарина), что делает его применение небезопасным у пациентов с геморроидальными кровотечениями и у больных с нарушением паренхиматозной функции печени и свертывающей системы. Индивидуальным препаратам эсцина (Аэсцин), напротив, свойственна низкая токсичность, гипоаллергенность, отсутствие значимого влияния на свертываемость крови и раздражающего действия на желудочно-кишечный тракт. При остром геморрое Аэсцин назначают в течение 10 дней по 120 мг/сут в три приема.
   Лучше апробирован в клинических испытаниях очищенный микронизированный диосмин, который эффективно ослабляет клинические проявления острого и хронического геморроя. Наиболее действенным в этой группе препаратов является Детралекс. По данным Л.А.Благодарного, при использовании Детралекса болевой синдром у больных с острым геморроем по сравнению с группой больных, принимающих плацебо, уменьшился в 83% случаев [1]. Выпадение геморроидальных узлов уменьшилось у 81% пациентов, а кровотечения из геморроидальных узлов – у 91%. В этой же группе почти в 2 раза отмечено сокращение частоты и количества приема ненаркотических анальгетиков. У 98% пролеченных пациентов после проведения подобной терапии отмечено стихание воспалительных явлений, а частота ежегодных обострений уменьшилась в 2,2 раза. Лечение этим препаратом позволяет более чем в 2 раза уменьшить продолжительность обострений и в 1,5 раза снизить среднюю тяжесть обострений. Детралекс можно назначать и при возникновении острого геморроя у беременных женщин [2]. Системное назначение флеботропных средств является важнейшей частью комплексной консервативной терапии острого геморроя и профилактикой обострений заболевания.
   Болевой сидром, характерный для острого геморроя, снимают при помощи ненаркотических анальгетиков – антипиретиков, комбинированных препаратов. Неплохим обезболивающим эффектом обладает парацетамол и его производные. Более эффективно воздействуют на болевой синдром неспецифические противовоспалительные средства (Кеторолак, Лорноксикам).
   При выборе местного лечения острого геморроя необходимо учитывать превалирование одного из симптомов заболевания – боль, тромбоз, распространенность воспалительного процесса, наличие деструктивного компонента – и назначать соответствующие местные препараты, наиболее влияющие на перечисленные признаки. Большой популярностью при лечении больных с острым тромбозом геморроидальных узлов пользуются средства местного обезболивания: анестезин, дикаин и бупивакаин в составе комбинированных мазей, кремов. Традиционно в официальных рецептурах для лечения острого геморроя анестетики комбинируют с местно-действующими противовоспалительными и вяжущими средствами или глюкокортикоидами.
   При кровотечении следует четко оценить величину кровопотери, его активность и выраженность постгеморрагической анемии. Выраженные кровотечения при остром тромбозе геморроидальных узлов встречаются редко и в большинстве случаев для прекращения кровотечения достаточно средств для местного гемостаза (тахокомб, спонгостан, андроксон).
   В терапии геморроя широко применяют различные многокомпонентные мази и свечи. Почти все они включают в разных сочетаниях противовоспалительные, противомикробные, склерозирующие, противосвертывающие, анестезирующие, укрепляющие тонус вен и восстанавливающие средства. Выбор средств для местной терапии должен учитывать клинические проявления заболевания у конкретного больного.
   При тромбозе наружных и выпадении внутренних геморроидальных узлов предпочтение следует отдавать мазям, которые можно наносить на пораженные участки или вводить в прямую кишку с помощью навинчивающегося на тюбик наконечника. Свечи показаны при остром тромбозе на фоне начальных стадий геморроя, их следует не проталкивать в ампулу прямой кишки, а удерживать в анальном канале, пока они не растаят. Тромбоз геморроидальных узлов является показанием к применению антикоагулянтов местного действия. К этой группе препаратов относится гепариновая и троксевазиновая мази, Гепатромбин Г, Нигепан.
   Гепатромбин Г представляет собой комбинированный препарат, в состав которого входят 3 активных компонента – гепарин, преднизолон, полидоканол. Гепарин – антикоагулянт прямого действия, активирует антитромбин III, нарушает переход протромбина в тромбин. При местном применении гепарин препятствует образованию тромбов, обладает противоотечным и противовоспалительным действием, способствует регенерации соединительной ткани. Преднизолон – синтетический глюкокортикоид, оказывает противовоспалительное и противоаллергическое действие, уменьшает зуд, чувство жжения. Полидоканол – соединение группы полиэтиленгликолей, оказывает местно-склерозирующее и анальгезирующее действие. Таким образом, фармакологический эффект данного препарата связан с местно-анестезирующим, противовоспалительным, антитромботическим, спазмолитическим и противозудным эффектами. При назначении местно-действующих гепаринсодержащих препаратов полного рассасывания тромботических масс следует ожидать не ранее, чем через 4–8 нед регулярного использования.
   В 70–80% наблюдений тромбоз геморроидальных узлов осложняется их воспалением с переходом процесса на подкожную клетчатку и перанальную область. При этом топические антикоагулянты применяются в сочетании с водорастворимыми мазями, обладающими противовоспалительным действием. К ним относится левасин, левомеколь, мафинид.
   Средства, снижающие тонус внутреннего сфинктера прямой кишки, чаще применяются в раннем послеоперационном периоде, хотя их использование полностью оправдано и при остром тромбозе геморроидальных узлов. С этой целью назначают мази и кремы, содержащие нитроглицерин, изосорбида динитрат, нифедипин, а также свечи с экстрактом красавки [4].
   В комплексном лечении острого геморроя неплохой эффект оказывает воздействие низкоинтенсивным лазерным излучением. Для этих целей используется лазерное излучение гелий-неонового лазера типа “Узор”, “Мустанг“, “Мулат”. Проводится 5–7 сеансов облучения с экспозицией 5–7 мин, что позволяет уменьшить отек тканей в перианальной области и снизить интенсивность болевого синдрома [6].
   В большинстве случаев активное комбинированное лечение позволяет купировать острый тромбоз геморроидальных узлов консервативными методами.
   Лечение больных с острым тромбозом геморроидальных узлов не должно заканчиваться вместе со стиханием острых симптомов заболевания. Задачей врача является не только вылечить больного от острого тромбоза геморроидальных узлов, но определить и выбрать оптимальный способ лечения хронического геморроя у каждого конкретного пациента, что определяется стадией заболевания с учетом таких факторов, как возраст больного и наличие сопутствующих заболеваний.   

Литература
1. Благодарный Л.А. Клинико-патогенетическое обоснование выбора способа лечения геморроя. Дис. ... докт. мед. наук. М., 1999.
2. Воробьев Г.И., Шелыгин Ю.А., Благодарный Л.А. Геморрой. М.: Митра-Пресс, 2002.
3. Воробьев Г.И., Шелыгин Ю.А., Благодарный Л.А. Фармакотерапия геморроя: алгоритм выбора препарата. Consilium medicum 2001; 2: 52–4.
4. Вовк Е.И. Новое в лечении острого геморроя. Рус. мед. журн., 2002; 10 (26): 1206–10.
5. Генри М., Свош М. Колопроктология и тазовое дно. М.: Медицина, 1988; 98–117.
6. Жуков Б.Н., Лысов Н.А., Анисимов В.И. Лазерные технологии в медицине. Самара, 2001.
7. Кожин Д.Г. Выбор метода хирургического лечения больных острым тромбозом геморроидальных узлов: Дис. ... канд. мед. наук. М., 2005.
8. Ривкин В.Л., Капуллер Л.Л. Геморрой. М.: Медицина, 1976.



В начало
/media/surgery/07_01/55.shtml :: Wednesday, 08-Aug-2007 19:53:25 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster