Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СИСТЕМНЫЕ ГИПЕРТЕНЗИИ- ПРИЛОЖЕНИЕ К CONSILIUM MEDICUM  
Том 06/N 1/2004 КАРДИОЛОГИЯ

Гипотензивная эффективность новой лекарственной формы метопролола замедленного высвобождения у больных с артериальной гипертонией


Ю.Б.Белоусов, М.В.Леонова, С.Б.Ерофеева

Кафедра клинической фармакологии ГУО ВПО РГМУ МЗ РФ, Москва

В течение нескольких десятилетий b-адреноблокаторы составляют основу гипотензивной терапии и обеспечивают не только эффективный контроль артериального давления (АД) у больных с артериальной гипертонией (АГ), но и оказывают доказанное благоприятное влияние на прогноз. Обобщенные данные крупных клинических исследований, охватывающих тысячи пациентов, показывают, что длительная терапия b-адреноблокаторами уменьшает риск развития мозговых инсультов на 38%, ишемической болезни сердца (ИБС) – на 16%, сердечно-сосудистой смертности – на 21% [1, 2].
   Определены и клинически значимые различия между
b-адреноблокаторами, зависящие от их фармакологических, фармакодинамических и фармакокинетических свойств.
   
b1-Селективные адреноблокаторы имеют существенные преимущества как по выраженности гипотензивного действия, так и по количеству побочных эффектов в сравнении с неселективными препаратами. Поэтому клиническое значение имеет степень селективности b-адреноблокаторов.
   Установлена дополнительная клиническая значимость липофильных свойств
b-адреноблокаторов: липофильные препараты обладают достоверным кардиопротективным действием и уменьшают смертность у больных, перенесших острый инфаркт миокарда [3]. Кроме того, липофильные кардиоселективные b1-адреноблокаторы (бисопролол, метопролол XL, карведилол) улучшают выживаемость больных с хронической сердечной недостаточностью [1, 3].
   Важное клиническое значение имеет продолжительность гипотензивного действия
b-адреноблокаторов. Предпочтительны для длительной терапии больных с АГ препараты с большим периодом полувыведения (Т1/2), обеспечивающим стабильность гипотензивного действия в течение 24 ч и более и высокую комплаентность больных.
   Среди большого числа различных
b-адреноблокаторов метопролол наделен всеми необходимыми клинически значимыми свойствами: b1-селективностью и высокой липофильностью. Наличие выраженного кардиопротективного действия, благоприятное влияние на прогноз больных с кардиоваскулярными заболеваниями было показано в клинических исследованиях HAPPPY, MAPHY, MERIT HF.

Таблица 1. Распределение больных по выраженности гипотензивного эффекта

Критерий

Выраженность гипотензивного эффекта

офисное АД

СМАД

Полный эффект (АД<140/90 мм рт. ст., <135/85 мм рт. ст., по данным СМАД)

13

10

ДАД<90 мм рт. ст. (<85 мм рт. ст., по данным СМАД)

17

13

Снижение АД на 10 мм рт. ст. и более

6

1

Таблица 2. Динамика офисного АД, ЧСС у больных с АГ в ходе исследования

Параметр

Исходно

Через 2 нед

Через 4 нед

Через 8 нед

САД (сидя), мм рт. ст. DСАД, мм рт. ст.

166,3±3,0

158,7±3,0

153,6±2,6**

139,8±3,7***

ДАД (сидя), мм рт. ст. DДАД, мм рт. ст.

103±2,2

97,6±2,5

93,5±2,6*

85,6±2,2***

ЧСС (сидя)

75,9±1,5

71,1± 1,2

68,9 ±1,2**

68,3 ±1,1***

САД (стоя), мм рт. ст.

160,1±3,2

154,3±3,3

147,9±3,6*

133,6±4,0***

ДАД (стоя), мм рт. ст.

98,6±2,2

92,8±2,1

89,3±2,4*

80,8±1,7***

Примечание. ЧСС – частота сердечных сокращений. * – р<0,05; ** – p<0,01; *** – p<0,001 в срванении с исходными данными.

Таблица 3. Динамика АД и ЧСС в группах больных с разными режимами назначения препарата "Эмзок"

Группа

Исходно

После лечения

офисное АД

СМАД

офисное АД

СМАД

ЧСС

САД

ДАД

САД

ДАД

ЧСС

САД

ДАД

САД

ДАД

Больные, применявшие 50 мг эмзока (n=9)

78,9±1,7

164,3±4,1

100,8±1,5

143,1±3,6

91,5±3,2

70,4±1,6**

137,5±4,3**

81,5±1,2***

134,5±4,0

78,3±3,5*

Больные, применявшие 100 мг эмзока (n=2)

73,2±2,2

168,7±4,5

105±4,4

158,4±4,5

94±1,4

66,9±1,4*

141,3±5,0***

88,3±3,3**

137,2±6,0*

82,4±3,1**

Больные, принимавшие комбинацию эмзок+фелодипин (n=9)

72,2±2,0

170±4,9

105,5±4,7

159,9±5,0

95,2±1,5

66±1,7*

143,5±5,7**

90±3,9*

139,2±7,1*

83,2±3,4**

Примечание. * – р<0,05; ** – p<0,01; *** – p<0,001 в сравнении с исходными данными.

Таблица 4. Динамика АД, по данным СМАД (в мм рт. ст.) в начале и конце лечения

Параметр

Исходно

Конец лечения

Среднесуточное САД

152,4±3,0

136,2±3,9**

Среднесуточное ДАД

93,9±1,7

81±2,3***

Среднее дневное САД

158,3±2,9

142,1± 4,0**

Среднее ночное САД

142,3±3,2

125,8±4,3**

Среднее дневное ДАД

99,5± 1,7

85,8±2,6***

Среднее ночное ДАД

86,5±2909

72,8±1,9***

Примечание. ** – p<0,01; *** – p<0,001 в сравнении с исходными данными.

Таблица 5. Индекс времени (в %) в группе пациентов, принимавших эмзок

Индекс времени

Эмзок 50 мг

Эмзок 100 мг

Эмзок+фелодипин

до лечения

после лечения

до лечения

после лечения

до лечения

после лечения

САД дневной

74,8±7,0

40,4±8,8*

83,7±5,8

55,7±10,3*

88,1±4,6

58,6±1,9**

ДАД дневной

68,1±8,3

26,6±9,2*

74,6±4,5

44,1±9,4*

   

78,7±5,0

43,9±9,8*

       

САД ночной

73,1±7,0

49,2±9,5*

93,8±2,4

52,2±11,0**

93,9±2,8

56,3±13,1*

ДАД ночной

53,6±7,8

19,4±7,6*

61,9±6,8

28,5±5,8**

61,6±8,2

30,4±7,0*

Примечание. * – р<0,05; ** – p<0,01 в сравнении с исходными данными.

Таблица 6. Суточный ритм в группе пациентов, принимавших эмзок

Тип суточного ритма АД

Суточный ритм САД

Суточный ритм ДАД

исходно

после лечения

исходно

после лечения

Dippers

11

14

13

18

Non-dippers

9

6

7

2

Таблица 7. Суточный индекс (в%) в группе пациентов, принимавших эмзок

Суточный индекс

Эмзок 50 мг

Эмзок 100 мг

Эмзок + фелодипин

до лечения

после лечения

до лечения

после лечения

до лечения

после лечения

САД

12,1±2,0

8,1±3,2

7,1±1,7

12,6±1,6*

7,7±2,0

12±2,0

ДАД

13,9±0,3

12,7±3,2

12,1±1,8

16,6±1,3*

12,9±1,9

15,9±1,3

Примечание. * – р<0,05 в сравнении с исходными данными.

Таблица 8. Качество жизни в группе пациентов, принимавших эмзок

Показатели КЖ

До лечения

После лечения

Физическое функционирование (ФФ)

72,4±4,1

75,8±4,4

Ролевое физическое функционирование (РФФ)

38±7,9

65,6±7,3*

Боли (Б)

54,2±3,9

68,4±4,9*

Общее здоровье (ОЗ)

52,8±4,9

60±4,9

Жизненные силы (Ж)

43,8±3,6

56,6±3,5*

Социальное функционирование (СФ)

55,1±4,1

76,3±5,3**

Ролевое эмоциональное функционирование (РЭФ)

41,6±8,6

70,3±9,2*

Психическое здоровье (ПЗ)

47,2±3,4

59±3,3*

Примечание. * – р<0,05; ** – p<0,01 в сравнении с исходными данными.

Таблица 9. Интегральный показатель качества жизни у больных, принимавших эмзок

Показатель

Эмзок 50 мг

Эмзок 100 мг

Эмзок + фелодипин

до лечения

после лечения

до лечения

после лечения

до лечения

после лечения

Физический компонент здоровья

58,1±6,6

66,0±6,3

38,7±5,7

65,7±5,6*

39,3±6,6

69,7±6,7*

Психический компонент здоровья

48,7±5,0

60,4±5,8

40,2±4,5

56,9±5,7*

41,9±5,7

58±6,9

Примечание. * – р<0,05 в сравнении с исходными данными.

   Целью данной работы было изучение гипотензивной эффективности нового препарата метопролола с замедленным высвобождением лекарственного вещества, зарегистрированного в РФ под торговым названием "Эмзок" ("Айвэкс", Чехия).
   Для изучения гипотензивной эффективности эмзока было проведено несравнительное контролируемое исследование у 25 больных с АГ I–I
II степени, из них было 17 женщин и 8 мужчин. Возраст пациентов варьировал от 38 до 70 лет; средний возраст составил 56,1±8,6 года. В соответствии с программой стратификации (рекомендации ВНОК, 2002) все пациенты относились к категориям среднего и высокого риска.
   Препарат "Эмзок" назначали в начальной дозе 50 мг однократно в сутки в утренние часы, при недостаточном гипотензивном эффекте через 2 нед проводили увеличение дозы до 100 мг в сутки и через 4 нед добавляли фелодипин ("Фелодип", производитель "Айвэкс", Чехия) в дозе 5 мг в сутки. Пациентов осматривал врач через 2 нед и в конце каждого месяца лечения; продолжительность исследования составила 8 нед. Регистрацию АД проводили по методу Короткова в положении сидя и стоя. Больным проводили амбулаторное суточное мониторирование АД (СМАД) в начале и в конце лечения.
   Для оценки эффективности использовались следующие критерии: 1) нормализация АД – достижение его значения 140/90 мм рт. ст. и менее (полный эффект); 2) снижение АД не менее 10 мм рт. ст. – частичный эффект.
   В начале и конце исследования пациенты заполняли анкеты качества жизни SF-36.
   Больным проводили снятие ЭКГ для контроля за переносимостью и безопасностью лечения. Переносимость оценивалась на основании жалоб больных.
   Статистическая
обработка результатов проводилась в программе Excel.   

Оценка эффективности
   
Закончили исследование по протоколу 20 больных (выбыло 5 пациентов: 3 – по собственному желанию и 2 – из-за нежелательных явлений (вне причинно-следственной связи с действием препарата).
   Через 8 нед лечения нормализация АД (
Ј140/90 мм рт. ст.) при офисном измерении была достигнута у 13 человек, из них уровня целевого АД при офисном измерении на дозе 50 мг/сут эмзока достигли 6 человек, 100 мг/сут – 2 человека, на комбинированной терапии с фелодипином – 5 человек. Среди пациентов, не достигших целевого АД, но у которых при офисном измерении среднее АД в положении сидя снизилось на 10 мм рт. ст. и более, было 6 человек (табл. 1).
   Итоговый уровень АД, достигнутый в общей группе, составил 139/85 мм рт. ст., что соответствует целевому уровню (табл. 2), степень снижения систолического АД (САД) составила 13,5% и диастолического АД (ДАД) – 14,7%. Динамика АД у больных с АГ зависела от исходного уровня АД, у 60% пациентов с АГ I–II
степени нормализация АД наблюдалась в режиме монотерапии, у более тяжелой группы пациентов потребовалось использование удвоенной дозы препарата и/или комбинированной терапии для достижения целевого уровня АД (табл. 3).
   При анализе СМАД проводили оценку
средних суточных, дневных, ночных значений САД, ДАД, индекса времени, вариабельности, а также степень ночного снижения САД и ДАД (табл. 4–6). Итоговый среднесуточный уровень АД достоверно снизился до нормальных значений (136/81 мм рт. ст.) и нормализация АД, по данным СМАД достигнута у половины больных; средний дневной и ночной уровень САД незначительно превысил нормальные значения (142 и 125 мм рт. ст. соответственно), средний дневной и ночной уровень ДАД значимо снизился.
   На фоне лечения метопрололом наблюдалось уменьшение нагрузки давлением. Более выраженное снижение нагрузки давлением почти до нормальных значений отмечено у больных, принимавших 50 мг препарата. У больных, получавших удвоенную дозу препарата и комбинированную терапию, несмотря на достоверное уменьшение нагрузки давлением на 40–45%, нормальные значения достигнуты не были, что может быть связано с большей тяжестью течения АГ, вовлеченностью поражения сосудистой стенки и необходимостью большей длительности гипотензивной терапии (более 6 мес).
   Показатели вариабельности АД существенно не были изменены у обследованных больных, хотя прослеживалась тенденция к снижению вариабельности САД в группе больных, получавших усиленную терапию. Показатели вариабельности сохранялись в пределах нормальных значений на фоне терапии метопрололом.
   Суточный ритм АД был нарушен почти у половины обследованных больных, в результате лечения метопрололом наблюдалось уменьшение числа пациентов с нарушенным суточным ритмом САД и ДАД. Статистически значимые нарушения суточного индекса САД отмечены у больных, которым потребовалась усиленная терапия; по окончании лечения суточный индекс САД достоверно повышался (см. табл. 6–7).
   Оценку качества жизни (КЖ) проводили с помощью общего опросника SF-36 в начале и в конце исследования. Наибольшее снижение КЖ по шкалам, отражающим физическое здоровье, отмечено у пациентов, которым проводилась усиленная терапия: исходный уровень РФФ снижен на 60%, ОЗ – на 23%, Ж – на 15%, интегральный показатель физического здоровья – на 3
0% в сравнении с пациентами, у которых эффективна была доза 50 мг метопролола. Ранее нами была установлена прогностическая значимость исходного уровня КЖ у больных с АГ в определении эффективности гипотензивной терапии: у пациентов с более низкими показателями КЖ чаще наблюдается неэффективность терапии [4]. В результате проводимого лечения наблюдалось улучшение КЖ как по шкалам физического здоровья (РФФ, Ж, Б), так и психического здоровья (СФ, РЭФ, ПЗ) (табл. 8–9), наиболее значимое у больных, получавших усиленную терапию.
   Таким образом, эмзок, представляющий метопролол замедленного высвобождения, является эффективным гипотензивным препаратом у больных с I–III степенью АГ: эффективность монотерапии составляет 48%, у остальной части больных эффективной была комбинация с антагонистом кальция дигидропиридинового ряда фелодипином SR. Полученные данные согласуются с результатами различных клинических и эпидемиологических исследований, свидетельствующих, что эффективность монотерапии в клинической практике не превышает 50% независимо от используемого класса препаратов [5]. Подтверждена длительность гипотензивного эффекта эмзока: после однократного приема в сутки эффект равномерно распределяется в течение дневного и ночного времени, что подтверждается данными индекса времени и суточного ритма при мониторировании АД. Гипотензивный эффект эмзока сочетается с улучшением показателей КЖ больных, особенно физического здоровья; показатели психического здоровья не ухудшались. Переносимость препарата была хорошей, побочных эффектов, характерных для
b-адреноблокаторов, не отмечено.   

Литература
1. Khan MG. Cardiac drug therapy. 6-th edition, Saunders, USA.
2. Cruickshank JM. Beta-blockers continue to surprise us. Eur Heart J 2000; 21: 355.
3. Wilhelmsen L, Berglund G, Elmfeldt D. Beta-blockers versus diuretics in hypertensive men: main results from HAPPHY trial. J Hypertens 1987; 5: 561–72.
4. Мясоедова Н.В., Леонова М.В. Изучение качества жизни у больных артериальной гипертонией и влияние гипотензивной терапии. Качество жизни. Медицина, 2003; 2: 48–52.
5. Jones JK, Gorkin L, Lian JA et al. Discontinuation of and changes in treatment after start of new courses of antihypertensive drugs: a study of a United Kingdom population. BMJ 1995; 311: 293–5.



В начало
/media/system/04_01/43.shtml :: Saturday, 14-May-2005 22:18:17 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster