Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СИСТЕМНЫЕ ГИПЕРТЕНЗИИ- ПРИЛОЖЕНИЕ К CONSILIUM MEDICUM  
Том 06/N 2/2004 НЕВРОЛОГИЯ

Когнитивные функции у пациентов с артериальной гипертензией: влияние гипотензивной терапии


О.Д.Остроумова, И.В.Десницкая

МГМСУ

Все более широкое распространение деменции, связанное с всеобщим постарением населения, представляет собой важную проблему не только для врачей и родственников пациентов, страдающих данным расстройством психики, но также является важной социально-экономической проблемой, поскольку по мере старения общества требуется все больше сил и средств для ведения таких больных.
   Под деменцией понимают диффузное нарушение психических функций в результате органического поражения мозга, проявляющееся первичными нарушениями мышления и памяти и вторичными эмоциональными и поведенческими расстройствами. Деменция является крайней степенью снижения высших психических функций. О деменции принято говорить в тех случаях, когда нарушения памяти и других когнитивных функций выражены настолько, что препятствуют осуществлению профессиональной и социальной деятельности в прежнем объеме и качестве. Другими словами, нарушения высших психических функций выражены настолько, что приводят к инвалидизации больных.
   В том случае, если у человека имеют место нарушения памяти, мышления или других высших психических функций, но они не препятствуют профессиональной деятельности и/или не вызывают дезадаптации пациента в быту, говорят о когнитивных нарушениях (когнитивном снижении).
   Различают несколько видов деменции: болезнь Альцгеймера, сосудистая деменция (“подкорковая” деменция, субкортикальная артериосклеротическая энцефалопатия), смешанная деменция, алкогольная деменция и др. Особенно часто деменция отмечается у лиц пожилого возраста. Согласно популяционным исследованиям она выявляется у 5–20% лиц старше 60 лет. При этом установлено, что наличие деменции увеличивает смертность пожилых больных почти в 3 раза. Считают, что это повышение смертности обусловлено именно мнестико-интеллектуальным снижением, поэтому больные с деменцией не могут в адекватной степени оценить тяжесть своего заболевания и необходимость лечения. Кроме того, в связи со снижением памяти – основной диагностический критерий деменции – такие пациенты забывают принимать лекарственные препараты.
   Болезнь Альцгеймера и сосудистая деменция – самые распространенные виды деменции. В России именно сосудистая деменция занимает первое место по частоте (5,4%), ее удельный вес – от 10 до 39% всех случаев деменции. По определению МКБ-10, сосудистая деменция – результат инфарктов головного мозга вследствие заболевания церебральных сосудов, включая цереброваскулярную болезнь при артериальной гипертензии (АГ). Инфаркты, как правило, небольшие, но проявляется их кумулятивное действие.
   Развитию сосудистой деменции способствуют преимущественно ишемические поражения головного мозга, как очагового, так и диффузного характера, а клинически это может характеризоваться прогрессирующим ухудшением когнитивных функций (память, мышление, внимание, ориентировка и т.п.) и социальных навыков. “Подкорковая” деменция характеризуется прежде всего увеличением времени, которое затрачивает больной на выполнение мнестико-интеллектуальных заданий. Отмечается снижение концентрации внимания, быстрая истощаемость, нарушение памяти, особенно на текущие события, эмоциональные и поведенческие расстройства. Снижение памяти – характерный симптом “подкорковых” деменций. Однако мнестические расстройства, как правило, выражены более мягко в сравнении с деменцией, развивающейся при болезни Альцгеймера. При этом нет клинически отчетливой амнезии на текущие или отдаленные события. Нарушения памяти проявляются главным образом при обучении: затруднено запоминание слов, визуальной информации, приобретение новых двигательных навыков. В основном страдает активное воспроизведение материала, в то время как более простое узнавание относительно сохранно. Внешняя стимуляция в виде помощи при заучивании, установление смысловых связей при обработке информации, повторные предъявления материала увеличивают продуктивность запоминания. Мнестический дефект при подкорковых деменциях локализован на этапе “оперативной памяти”: отмечают снижение объема усвоения информации после первых предъявлений.

Рис. 1. Влияние бисопролола на внимание больных АГ.

 

Рис. 2. Влияние бисопролола на память больных АГ – точность припоминания (тест “2 группы по 3 слова”).


   Основную патогенетическую роль в формировании мнестических расстройств при подкорковых деменциях играет дисфункция лобных долей головного мозга, которая приводит к снижению активности, недостаточности планирования, нарушению последовательности и избирательности мнестических операций. Для пациентов с сосудистой деменцией характерны замедление всех психических процессов, сужение круга интересов. На поздних стадиях могут развиваться нарушения абстрактного мышления и суждений. Очаговых нарушений высших корковых функций (афазия, аграфия, алексия, апраксия, акалькулия), как правило, не развивается, что типично для когнитивных расстройств подкоркового типа. Появление такой грубой симптоматики сопровождает деменцию тяжелой степени.
   Более чем у половины больных сосудистой деменцией наблюдается так называемое эмоциональное недержание (слабодушие, насильственный плач). Сосудистой деменции присущи длительные периоды стабилизации и даже известного обратного развития мнестико-интеллектуальных нарушений, и поэтому степень ее выраженности нередко колеблется весьма значительно в ту или иную сторону. В подобных случаях имеют значение колебания в состоянии регионального мозгового кровотока.
   Помимо когнитивных нарушений у пациентов с сосудистой деменцией имеются и неврологические проявления: подкорковый, псевдобульбарный, мозжечковый синдромы, нарушение контроля тазовых функций, в основном недержание мочи, парезы мышц конечностей, чаще негрубые и обычно не влияющие на функциональную активность больного. Сочетание когнитивных и отмеченных неврологических нарушений отличает сосудистую деменцию от дегенеративных заболеваний, в частности болезни Альцгеймера, при которой доминируют когнитивные расстройства и симптомы нарушения высших корковых функций (афазия, апраксия).
   Ведущую роль в формировании деменции при сосудистых поражениях головного мозга играет поражение белого вещества головного мозга и базальных ганглиев, что приводит к нарушению связи лобных долей головного мозга и подкорковых структур (феномен корково-подкоркового разобщения). Основным патогенетическим фактором развития этого феномена является АГ, которая приводит к изменениям сосудистой стенки (липогиалиноз), преимущественно в сосудах микроциркуляторного русла. Вследствие этого развивается артериолосклероз, что обусловливает изменение физиологической реактивности сосудов. В таких условиях снижение артериального давления (АД), в том числе вследствие неадекватной гипотензивной терапии, приводит к снижению перфузии и развитию ишемии белого вещества головного мозга.
   На Т2-взвешенных изображениях магнитно-резонансных томограмм головного мозга маркером наличия хронической ишемии является разрежение перивентрикулярного или субкортикального белого вещества – лейкоареоз (“свечение белого вещества”). Морфологически эти зоны представляют собой зону демиелинизации, глиоз и расширение периваскулярных пространств.
   Факторы риска развития сосудистой деменции включают в порядке значимости АГ, сахарный диабет, дислипидемию, курение и наследственность. При этом АГ является основным фактором риска развития и прогрессирования сосудистой деменции.
   Исходя из изложенного профилактика и лечение сосудистой деменции и когнитивных нарушений прежде всего должны включать адекватную коррекцию повышенного АД. Достижение целевого АД обязательно, но темпы его достижения должны быть максимально щадящими. Они зависят от исходных цифр АД у данного больного, длительности и тяжести как АГ, так и сопутствующих заболеваний. Но в общем верно правило – резкое снижение АД для пожилого больного с АГ не менее, а, скорее, более опасно, чем его резкое повышение. Лечение АГ, ишемической болезни сердца, сердечной недостаточности, назначение антиагрегантов, хирургическая коррекция атеросклеротического сужения магистральных артерий способствуют профилактике нарастания когнитивных нарушений и, по некоторым данным, снижению уже имеющихся. Также необходим контроль гипергликемии и гиперлипидемии. Однако в ряде случаев патогенетическая терапия деменции до сих пор представляется невозможной, поскольку причина ее остается либо неизвестной (сенильная деменция типа Альцгеймера), либо неустранимой. В данной ситуации в лечении деменции основную роль играют антигипоксанты.
   Несмотря на то что АГ является основным фактором риска в развитии и прогрессировании деменции, до настоящего времени ее влияние на состояние высших психических функций, в том числе и у гериатрических больных, изучено мало.
   Наличие АГ является одним из патогенетических факторов развития сосудистой деменции, которая сопровождается нарушением высших психических функций, резким ухудшением качества жизни больных, их социальной адаптации и существенно повышает затраты на лечение. Так, исследование SCOPE продемонстрировало, что повышенное АД у пожилых людей приводит к ухудшению познавательной функции и развитию деменции. Особый интерес представляют результаты многоцентрового исследования SYST-EUR, в котором приняли участие около
   3 тыс. недементных пациентов старше 60 лет с изолированной систолической гипертонией. Полученные данные свидетельствуют о том, что гипотензивная терапия нитрендипином у пожилых пациентов с АГ снижает частоту развития деменции на 50% по сравнению с плацебо (7,7 против 3,8 случая на 1000 пациентов в год). Интересны данные популяционного исследования, проведенного среди лиц 75 лет и старше и посвященного вопросам возникновения и прогрессирования деменции, а также влиянию на эти процессы гипотензивной терапии препаратами разных групп. Из 1810 наблюдавшихся пациентов 651, ранее леченный гипотензивными препаратами, имел достоверно меньшее число новых случаев деменции (p<0,001), чем лица, не получавшие гипотензивного лечения. У 584 пациентов без деменции за время лечения достоверно снизилось число случаев возникновения слабоумия.
   Показано, что лечение даже мягкой АГ у пожилых больных уменьшает число случаев развития у них деменции, что резко сокращает затраты на лечение таких больных и, следовательно, имеет большой социально-экономический эффект.
   Вместе с тем контроль за АД имеет большое значение и при уже развившемся поражении головного мозга, в том числе и с признаками мнестико-интеллектуальной недостаточности. Согласно данным J. Meyer и соавт., удержание систолического АД в пределах 135–150 мм рт. ст. сопровождается улучшением или стабилизацией показателей интеллектуальных функций у больных сосудистой деменцией, тогда как в аналогичных случаях без контроля АД эти показатели ухудшаются.
   Таким образом, до настоящего времени сравнительное влияние разных групп гипотензивных препаратов на состояние высших психических функций при АГ, в том числе и у гериатрических больных, изучено мало.
   По нашим данным [обследовано 100 больных (60–74 года) с нелеченой или неэффективно леченной эссенциальной АГ I–II степени], исходно нарушение мышления в виде ошибок в задании на уровень обобщения в наглядно-образной сфере выявлено более чем у половины всех пациентов (57%).
   Через 24 нед лечения гипотензивная монотерапия препаратами 4 групп (ингибитор АПФ фозиноприл, антагонист кальция амлодипин, диуретик индапамид ретард, b-блокатор метопролола сукцинат) привела к достоверной положительной динамике в области интеллектуальной деятельности. Процент обследованных лиц, допускавших ошибки в задании на уровень обобщения в наглядно-образной сфере, достоверно снизился более чем в 2 раза. Это свидетельствует об улучшении мышления пожилых больных. Особенно эффективным оказался b-блокатор, несмотря на бытующий среди некоторых врачей “миф” о том, что b-блокаторы ухудшают перфузию мозга.
   Если проблема состояния когнитивных функций у пожилых больных АГ имеет отражение в литературе, то состояние высших психических функций у этих пациентов в более молодом возрасте практически не изучалась, хотя социальная значимость проблемы очевидна. Больные АГ среднего возраста – это трудоспособный контингент, и нарушения памяти, мышления и/или внимания имеют для них самые серьезные последствия.
   Нами совместно с кафедрой нейро- и патопсихологии МГУ им. М.В.Ломоносова изучено состояние когнитивных функций у больных АГ в возрасте 40–59 лет, у которых имелась II стадия заболевания (т. е. зафиксировано наличие поражения хотя бы одного органа-мишени, но отсутствовали осложнения). На момент включения в исследование уровень систолического АД у них составлял 160–200 мм рт.ст. и/или диастолического АД 95–120 мм рт.ст. Контрольную группу составили пожилые (60–74 года) больные АГ с такими же стадией заболевания и уровнем АД. Длительность АГ была сопоставима в обеих группах (5–10 лет). Также нами обследованы 30 практически здоровых людей в возрасте 40–59 лет.
   Оказалось, что 89,7% больных АГ среднего возраста имеют нормальный объем слухоречевой памяти, тогда как среди пожилых гипертоников – всего 67%. Среди здоровых лиц все обследованные имели нормальный объем памяти. Однако более “тонкие” функции памяти, например ее объем после выполнения другого вида деятельности (другими словами, что может удержать в памяти человек, если его отвлекают на другие дела), серьезно страдают даже у “более молодых” больных АГ. Так, в возрастной группе 40–59 лет они отмечены более чем у 80% (!) обследованных, что сопоставимо с группой пожилых больных (79%), тогда как среди здоровых людей они отмечены лишь в 23,3% случаев (различия высокодостоверны).
   В то же время при проведении тестов по оценке внимания в соответствующий возрастной норматив не уложились 72,9% больных АГ среднего возраста, 52,6% – пожилых (различия достоверны) и всего 6,7% здоровых лиц.
   Следовательно, у больных АГ среднего возраста широко распространены нарушения внимания и негрубые нарушения памяти, что отличает их от здоровых лиц, сопоставимых по полу, возрасту и уровню образования.
   Далее 30 больным среднего возраста с АГ II–III степени (все с нарушениями внимания и слухоречевой памяти) мы назначили бисопролол (конкор) в дозе 5–10 мг/сут, при недостижении целевого АД добавляли индапамид ретард (5 человек) или амлодипин (5 человек). Контрольное исследование высших психических функций мы проводили через 1 мес и через 4 мес после начала терапии. Обнаружено, что уже через 1 мес лечения число пациентов с нарушением внимания уменьшилось до 46,7%, а с нарушением точности припоминания – до 56,7% (рис. 1, 2). Через 4 мес лечения нарушения внимания не отмечено ни у одного из пациентов, а точность припоминания была нарушена лишь у 26,7% больных.
   Следовательно, терапия бисопрололом больных АГ среднего возраста в достаточно короткие сроки лечения приводит практически к полному восстановлению внимания и слухоречевой памяти.
   Хотелось бы особо отметить, что выбранный нами препарат – бисопролол – является препаратом с 24-часовой длительностью действия. Он отвечает всем современным требованиям к антигипертензивным препаратам: надежный контроль АД в течение суток и отсутствие его высокой вариабельности, что особенно важно в плане влияния гипотензивной терапии на головной мозг.
   Дальнейшее изучение данной проблемы позволит разработать дифференцированные подходы к лечению больных АГ и решить вопросы профилактики сосудистой деменции на самых начальных этапах нарушений когнитивных функций.   

Литература
1. Верещагин Н.В., Гулевская Т.С., Ю.К.Миловидов. Неврологические аспекты проблемы сосудистой деменции. Журнал неврол. и психиатр. 1993; 3: 91–5.
2. Яхно Н.Н., Захаров В.В. Когнитивные и эмоционально-аффективные нарушения при дисциркуляторной энцефалопатии. Рус. мед. журн. 2002; 10 (12–13): 539–42.
3. Преображенский Д.В., Сидоренко Б.А. Лечение артериальной гипертензии. Часть 1. М., 1999; с. 4–23.
4. МКБ-10. ВОЗ, Женева. Медицина. Т.1. С. 315–16.
5. Некрасова Е.М. Изменения познавательной деятельности у больных артериальной гипертензии при начальных формах нарушения мозгового кровообращения. “Акт. вопросы неврологии, психиатрии и нейрохирургии”. Тезисы докладов 2-го съезда неврологов, психиатров и нейророхирургов. Латвийская ССР. 1985; т. 2: 71–3.
6. Калашникова Л.А., Кадыков А.С., Гулевская Т.С. и др. Когнитивные нарушения и деменция при субкортикальной артериосклеротической энцефалопатии в пожилом и старческом возрасте. Клиническая геронтол. 1996; 1: 22–6.
7. Grober E, Bushke H. Genuine memory deficit in dementia. Neuropsychol 1987; 3: 13–36.
8. Grober E, Bushke H, Crystal et al. Screening of dementia by memory testing. Neurology 1988; 38: 900–3.
9. Медведев А.В. Сосудистая деменция. Cовр. психиатр. 1998; 4: 20–3.
10. Najilerahim A, Bowen DM. Regional weight loss of the cerebral cortex and some subcortical nuclei in senile dementia of the Alzheimer type. Acta neuropathol 1988; 75: 509–12.
11. Duara R, Grady C, Haxby J et al. Positron emission tomography in Alzheimer’s disease. Neurology 1986; 36: 879–87.
12. Forette F, Seux ML, Staessen JA. Prevention of dementia in randomised double – blind placebo – controlled Systolic Hypertension in Europe trial. Lancet. 1998; 352: 1347–51.
13. Fried LP, Kronmal RA, Newman AV. The facts of risks of 5-years mortality among aged peoples. JAMA. 1999; 2: 12–22.
14. Gio Z, Fratiglioni L. Occurrence and Progression of Dementia in a Community Population Aged 75 Years and Older. Arch. Neurol. 1999; 56: 991–6.
15. Schoenfeld DE, Malmrose LC, Blazwr DG. Self-rated health and mortality inthe high functioning elderly: a closer look at healthy individuals: MacArthur Field Study of Successful Aging. J Gerontol Med Sci 1994; 49:109–15.
16. Skoog I, Lernfelt B, Landahl S. 15-year longitudinal study of blood pressure and dementia. Lancet. 1996; 347: 1141–5.
17. Souetre EJ, Qing W, Vigoureux I. Economic analysis of Alzheimer s disease in outpatients: impact of symptom severity. Int J Psychogeriatr 1995; 7: 115–22.
18. Swan GE, Carmelli D, LaRue A. Perfomance on the Digit Symbol Substitution test and 5-year mortality in the Western Collaborative Group Study. Am J Epidemiol 1995; 141: 32–40.



В начало
/media/system/04_02/10.shtml :: Saturday, 14-May-2005 22:18:35 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster