Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СИСТЕМНЫЕ ГИПЕРТЕНЗИИ- ПРИЛОЖЕНИЕ К CONSILIUM MEDICUM  
Том 06/N 2/2004 НЕФРОЛОГИЯ

Нефропротективный эффект антигипертензивной терапии: исследование ИРИС


Л.Г.Ратова, И.Е.Чазова

Российский кардиологический научно-производственный комплекс МЗ и СР РФ, Институт кардиологии им. А.Л.Мясникова, Москва

Артериальная гипертония (АГ) является одним из самых распространенных заболеваний, несмотря на имеющиеся достижения в борьбе с ней. Результаты эпидемиологических исследований, проведенных в различных регионах России в течение последних 20 лет, свидетельствуют о том, что стандартизованная по возрасту распространенность АГ (>140/90 мм рт. ст.) в России составляет среди мужчин 38,2%, а среди женщин 41,1% (1993 г.), при этом отмечается отчетливое увеличение частоты встречаемости АГ с возрастом.
   Абсолютный риск развития сердечно-сосудистых осложнений у лиц с АГ зависит не только от уровня артериального давления (АД), но и от наличия сопутствующих факторов риска, в том числе вовлечения в процесс "органов-мишеней" (сердце, почки, головной мозг). Современные требования к антигипертензивной терапии включают в себя снижение АД до нормального уровня и обеспечение протективного действия на органы-мишени, что достигается воздействием на ряд нейрогуморальных систем: симпатоадреналовую, ренин-ангиотензиновую (РАС) и т.д., ответственных за развитие органных нарушений [1–3]. Способность воздействовать на данное звено патогенеза доказана для ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) и b-блокаторов.
   АГ относится к факторам, способствующим прогрессирующему поражению почек вплоть до развития нефросклероза и терминальной хронической почечной недостаточности (ХПН), при этом большинство новых случаев ХПН обусловлено диабетической нефропатией и гипертоническим нефроангиосклерозом. На протяжении последнего десятилетия частота связанной с АГ терминальной почечной недостаточности неуклонно возрастает, и этот рост не имеет тенденции к замедлению в будущем [4]. Для оценки функционального состояния почек в клинической практике чаще всего применяется определение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) – ультрафильтрации воды и низкомолекулярных компонентов плазмы через клубочковый фильтр в единицу времени. Нормальной СКФ считается в диапазоне 80–120 мл/мин, однако существует ее возрастзависимое снижение (после 40 лет СКФ снижается на 1% в год) [5], в то время как на ранних стадиях АГ часто выявляется гиперфильтрация, которая в настоящее время рассматривается как основной неиммунный механизм прогрессирования почечной недостаточности [6]. При неэффективном лечении АГ происходит развитие артериолонефросклероза и как следствие прогрессирующее снижение СКФ за счет уменьшения количества функционирующих нефронов. К сожалению, снижение СКФ характеризует позднюю стадию поражения почек при АГ.
   Около 30 лет назад было обнаружено, что у больных АГ наблюдается повышенная экскреция альбумина с мочой, которая тесно коррелирует с уровнем АД и уменьшается на фоне антигипертензивной терапии [7–9], что послужило предпосылкой к созданию высокочувствительных методов определения альбумина в моче и появлению термина "микроальбуминурия" (МАУ), в то время как обычными лабораторными методами удается определить только количество альбумина, превышающее 200 мг/сут. В настоящее время гипертоническая нефропатия диагностируется при наличии минимальной МАУ (от 20 до 300 мг/сут), исключенном почечном генезе АГ и, что более важно, при нормальной функции почек [10–12]. Экскреция альбумина более 300 мг/сут расценивается как протеинурия. Альбуминурии свойственны естественные колебания в течение суток (до 40%), поэтому для скринингового исследования может использоваться утренняя порция мочи, а для детального анализа следует определять МАУ в суточной моче [13]. Частота выявления МАУ при АГ колеблется от 14 до 48%, по данным разных авторов [10,14–16]. В исследовании HAVEREST МАУ>16 мг/сут была выявлена у 15% больных [17], а в исследовании Cerasola у 383 больных с мягкой и умеренной АГ наличие МАУ>20 мг/сут выявлено в 27% случаев [18].
   Для уровня МАУ характерна положительная корреляционная зависимость от величины АД [18, 19]. В то же время МАУ неспецифична для АГ и наблюдается при многих заболеваниях и патологических состояниях (застойная сердечная недостаточность, диабетическая нефропатия, болезни почек, гормонально-активные опухоли надпочечников, интоксикация лекарственными препаратами и гормонами, отторжение пересаженной почки и т. п.) [20]. Кроме того, встречается физиологическая протеинурия как следствие вазомоторных реакций, ведущих к повышению проницаемости и гидратации базальной мембраны с последующей фильтрацией белка. Провоцируется увеличение МАУ и такими факторами, как охлаждение и физическая нагрузка, но все же МАУ чаще всего служит проявлением поражения тубулогломерулярного аппарата почек. Причины возникновения МАУ при АГ различны. Нередко МАУ возникает в результате повышения гидростатического давления в клубочках, прямо связанного с величиной АД. При длительном повышении гидростатического давления в капиллярах клубочков развиваются не только функциональные, но и морфологические изменения: поражение эпителия и субэпителиальной области, повышение содержания мезангиального матрикса, с развитием в дальнейшем нефросклероза [21]. Структурные изменения в клубочках и артериолах приводят к нарушению клубочкового фильтра и канальцевой реабсорбции, что способствует усиленному пассажу альбумина из плазмы крови [7–9, 22]. На ранней стадии патологического процесса в почках МАУ обратима, однако ее уровень более 200 мг/сут свидетельствует о необратимом повреждении гломерулярной мембраны почек [10].
   По современным представлениям, ключевую роль в прогрессировании нефропатий играет патологическая активация РАС в ответ на иммунно-воспалительное поражение ткани почек и/или их ишемию. Повышение концентрации ангиотензина-II (АТ II) в крови и непосредственно в ткани почек связано с целым комплексом неблагоприятных воздействий: увеличением АД, развитием внутрипочечной гипертонии, нарушением проницаемости почечного фильтра и усилением протеинурии, снижением экскреции натрия, подавлением синтеза оксида азота и других вазодилататоров, непосредственной активацией процессов пролиферации и отложения компонентов внеклеточного матрикса в клубочках и интерстиции и т.д. Эти факторы, потенцируя действие друг друга, приводят к повреждению клубочков и почечного интерстиция, утрате функциональной ткани почек и прогрессированию ХПН [23]. Для больных сахарным диабетом (СД) МАУ служит предиктором развития диабетической нефропатии, которая развивается через 5–8 лет после появления МАУ, а при СД типа 2 свидетельствует о повышенном риске заболеваний сердечно-сосудистой системы (в первую очередь АГ и ишемической болезни сердца – ИБС) [11, 24] и смертности от них [25]. Однако самостоятельное и в сочетании с традиционными факторами риска прогностическое значение МАУ у недиабетиков до конца не ясно. Ряд ученых [15, 26–28] считают МАУ чувствительным маркером заболеваний сердечно-сосудистой системы у больных без СД и одним из критериев ранней диагностики гипертонической нефропатии, при этом доказано, что при АГ длительно существующая МАУ более чем в 50% случаев завершается развитием гломерулосклероза [29]. Определение МАУ еще не стало общедоступным методом исследования, хотя опубликован ряд работ, свидетельствующих о целесообразности использования данного метода в виде скринингового у пациентов с АГ для выявления ранних стадий поражения почек, оценки прогноза патологического процесса и выбора тактики лечения [30].

Схема исследования ИРИС.


   При проведении антигипертензивной терапии необходимо стремиться к достижению целевого уровня АД. К сожалению, монотерапия бывает эффективна не более чем у 30–50% больных с мягкой и умеренной АГ, остальным пациентам требуется комбинированная антигипертензивная терапия. Сейчас комбинированная терапия рекомендуется уже на первом этапе лечения (в основном в виде фиксированных комбинаций). При применении фиксированных комбинаций повышается эффективность и безопасность проводимой антигипертензивной терапии, а применение препарата, как правило, 1 раз в сутки и независимо от приема пищи увеличивает приверженность больных к лечению. Высокоэффективной комбинацией является сочетание диуретика и ИАПФ. Антигипертензивное действие ИАПФ основано в первую очередь на уменьшении продукции АТ II, поэтому наиболее выраженное гипотензивное действие они оказывают на пациентов с повышенной активностью РАС, что было показано в целом ряде исследований. Диуретики, обладая мочегонным и вазодилатирующим действием, наоборот, вызывают активацию РАС, усиливая эффекты ИАПФ [31]. Совместное применение ИАПФ и мочегонных препаратов позволяет расширить круг пациентов, "отвечающих" на терапию, до 80%, так как эта комбинация эфективна не только у пациентов с высокой активностью РАС, но и у пациентов с нормо- и даже гипорениновой формами АГ [9, 13, 32–49]. При совместном применении для достижения целевого АД требуются намного меньшие дозы ИАПФ и диуретиков, чем при монотерапии [42,50], при этом их совместное применение предотвращает развитие гипокалиемии, ослабляет неблагоприятное влияние последних на липидный, углеводный и пуриновый обмен и, возможно, способствует большему органопротективному эффекту [47, 50, 51].
   Лизиноприл – ИАПФ длительного действия, который не связывается с белками плазмы крови, не метаболизируется и выводится почками в неизмененном виде. При этом распределение лизиноприла у больных с ХПН остается таким же, как и у больных с нормальной функцией почек до снижения СКФ до 30 мл/мин, что позволяет применять его даже у больных АГ с сопутствующей патологией печени и почек. Помимо антигипертензивного эффекта для лизиноприла доказана способность уменьшать выделение альбумина в мочу у больных с инсулиннезависимым СД с АГ и начальной нефропатией.
   В различных исследованиях была доказана эффективность и безопасность применения лизиноприла у больных АГ. Так, в исследовании ALLHAT (Antihypertensive and Lipid-Lowering treatment to prevent Heart Attack Trial) изучали частоту смертельных и несмертельных острых инфарктов миокарда (ОИМ) у пациентов, леченных хлорталидоном, амлодипином, лизиноприлом или доксазозином, в течение 6 лет у 40 тыс. больных АГ с высоким риском старше 55 лет. Больным назначали монотерапию хлорталидоном в начальной дозе 12,5 мг (в последующем 12,5–25 мг); или амлодипином 2,5 мг (затем 2,5–10 мг); или лизиноприлом 10 мг (затем 10–40 мг); или доксазозином 1 мг (затем 2–8 мг). После промежуточного анализа независимый комитет рекомендовал прекратить лечение доксазозином в связи с высокой частотой развития сердечно-сосудистых осложнений в группе доксазозина. Через 6 лет наблюдения уровень систолического АД (САД) в группе лизиноприла был выше, чем в группе хлорталидона на 2 мм рт. ст., p<0,01, однако при наличии статистической значимости в клинических условиях эта разница скорее всего будет незначима. Достоверных различий по частоте развития первичных конечных точек (смертельный и несмертельный инфаркт миокарда) между группами, получающими хлорталидон, лизиноприл и амлодипин не выявлено (11,5, 11,4, 11,3% соответственно). Частота возникновения застойной сердечной недостаточности была выше в группе амлодипина, то время как ХПН развивалась одинаково часто во всех трех группах: лизиноприла и амлодипина в сравнении с группой хлорталидона [52]. В исследовании CALM (Candesartan and Lisinopril Microalbuminuria study) изучали влияние кандесартана, лизиноприла и их комбинации на уровень АД и МАУ у пациентов с АГ, СД типа 2 и МАУ. В исследование были включены 199 пациентов в возрасте 30–75 лет с диастолическим АД (ДАД) 90–110 мм рт. ст. и отношением альбумин/креатинин 2,5–25 мг/ммоль. После 4 нед плацебо все больные были рандомизированны на 4 группы: кандесартан 16 мг (n=66), лизиноприл 20 мг (n=64), кандесартан+лизиноприл (n=34), лизиноприл+кандесартан (n=35). В первые 12 нед больные получали монотерапию одним из препаратов. При отсутствии достижения ДАД<80 мм рт. ст. в течение 12 нед пациентов переводили на комбинированную терапию. Через 12 нед терапии 19 пациентам в группе кандесартана и 27 в группе лизиноприла добавили гидрохлортиазид в дозе 12,5 мг/сут. Через 24 нед терапии отмечено достоверное снижение АД в группе терапии лизиноприлом (DАД=-16,7/-10,7 мм рт. ст.) и кандесартаном (DАД=-14,1/-10,4 мм рт. ст.), однако комбинированная терапия лизиноприлом и кандесартаном позволила достоверно больше снизить АД (DАД=-25,3/
   -16,3 мм рт. ст.; p<0,01). Нефропротективный эффект комбинированной терапии также оказался выше по сравнению с монотерапией лизиноприлом и кандесартаном (соотношение альбумин/креатинин уменьшилось на 50, 39 и 24% соответственно) [53].
   Учитывая наличие нефропротективного эффекта лизиноприла у больных СД и АГ, мы решили изучить влияние лизиноприла на функцию почек у больных АГ без СД и ее взаимосвязь с суточным профилем АД. Исследование ИРИС (ирумед и ирузид: оценка антигипертензивной эффективности и органопротективных свойств в лечении больных АГ) посвящено оптимизации лечения больных АГ, включающей в себя комплексное воздействие на ключевые показатели суточного профиля АД и обеспечение органопротекции с применением современных антигипертензивных препаратов.
   Цель исследования: изучение антигипертензивной эффективности и влияния на функцию почек терапии ИАПФ лизиноприлом (ирумед, "Belupo") и его фиксированной комбинацией с диуретиком гидрохлортиазидом (ирузид, "Belupo") у больных АГ.
   Критерии включения:
   • Возраст: 30–75 лет (включительно).
   • Пол: мужчины и женщины.
   • Для женщин детородного возраста – эффективная контрацепция.
   • Эссенциальная гипертония I–II стадии: ДАД 90–110 мм рт. ст. и САД 140–180 мм рт. ст.
   • Изолированная систолическая АГ: САД 140–180 мм рт. ст.; ДАД<90 мм рт. ст.
   • Высокая приверженность больного к лечению.
   Критерии исключения:
   • Возраст моложе 30 и старше 75 лет.
   • Аллергическая реакция или кашель, возникавшие на фоне приема эналаприла или других ИАПФ (любой давности).
   • Участие пациента в другом исследовании в настоящее время.
   • Недостаточность кровообращения II функционального класса (ФК) и более по NYHA.
   • ИБС: стенокардия II ФК и более.
   • ОИМ или перенесенный инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообращения менее чем за 6 мес до включения в исследование.
   • Паренхиматозные заболевания почек.
   • Симптоматическая АГ или тяжелая гипертоническая болезнь.
   • Почечная недостаточность: уровень креатинина выше 140 мкмоль/л.
   • Печеночная недостаточность: превышение нормального уровня трансаминаз более чем в 3 раза.
   • Нарушения ритма сердца, требующие медикаментозной терапии.
   • СД типа 1; СД типа 2, инсулинопотребная форма течения или декомпенсация СД типа 2 на фоне приема гипогликемических препаратов (уровень глюкозы выше 8,5 ммоль/л).
   • Регулярное использование нестероидных противовоспалительных, кортикостероидных препаратов и транквилизаторов.
   • Неэффективная контрацепция для женщин детородного возраста, беременность и период лактации.
   • Алкоголизм и наркомания.
   • Онкологические заболевания в анамнезе менее 5-летней давности.
   • Несогласие больного участвовать в исследовании.
   • Низкая приверженность больного к проводимому лечению.

   Дизайн исследования. Исследование является многоцентровым, открытым, последовательным. Предполагаемое число пациентов – 60–70 человек. Продолжительность исследования – от 16 до 18 нед для каждого больного.
   Перед включением в исследование у всех больных собирали полный анамнез, проводили физикальное исследование, измеряли АД методом Короткова, после чего пациентам, предварительно соответствующим критериям включения и не имеющим критериев исключения, на 2 нед отменяли предшествующую антигипертензивную терапию (только для пациентов, регулярно принимающих антигипертензивные препараты). Через 2 нед "чистого фона" проводили биохимический анализ крови (определение уровней калия, натрия, креатинина, глюкозы, аспарагиновой и аланиновой трансаминаз), пробу Реберга для расчета СКФ, определение уровня МАУ в суточной моче и суточное мониторирование АД (СМАД) в течение 25–26 ч. После этого на 2 нед назначали ирумед в дозе 10 мг в сутки однократно утром. У больных, не достигших целевого уровня АД (<140/90 мм рт. ст., а при наличии СД – уровня АД 130/85 мм рт. ст.), дозу ирумеда увеличивали вдвое (до 20 мг/сут) еще на 2 нед. Если на фоне лечения ирумедом в дозе 20 мг/сут пациент не достигал целевого уровня АД, к терапии добавляли диуретик гидрохлортиазид (фиксированная комбинация лизиноприла с гидрохлортиазидом в дозе 20/12,5 мг –1 таблетка ирузида однократно утром) и назначали следующий визит через 2 нед, после чего проводили оценку эффективности комбинированной антигипертензивной терапии по АД клиническому. При недостижении целевого уровня АД на фоне терапии 1 таблеткой ирузида его дозу увеличивали вдвое – 2 таблетки ирузида в сутки (40/25 мг лизиноприла/гидрохлортиазида соответственно). Таким образом, через 8 нед от начала лечения заканчивали фазу титрования доз и больным назначали или монотерапию ирумедом в дозе 10 или 20 мг/сут, или комбинированную терапию ирузидом в дозе 20/12,5 или 40/25 мг/сут. После достижения целевого уровня АД больные продолжали то лечение, на фоне которого оно было достигнуто, до полного завершения исследования (см. рисунок). В случае выявления ускользания гипотензивного эффекта терапии пациента переводили на следующую ступень. При отсутствии антигипертензивного эффекта через 8 нед от начала лечения пациента выводили из исследования с рекомендациями по дальнейшему лечению.
   На повторных визитах, через 2, 4, 6, 8 нед от начала лечения, контролировали АД клиническое, частоту сердечных сокращений, регистрировали жалобы пациентов, побочные эффекты и нежелательные явления, если таковые имелись. Контрольные исследования биохимического анализа крови, пробы Реберга и СМАД проводили через 8 нед лечения. При окончании исследования повторно проводили биохимический анализ крови, пробу Реберга, определение МАУ в суточной моче и СМАД.
   Во время каждого визита АД измеряли 3-кратно, с интервалом 5 мин, ртутным тонометром в положении сидя, после 10–15 мин отдыха, а также стоя, через 1 мин, до приема препарата в день визита. За критерий эффективности антигипертензивной терапии принимали снижение на 10% или на 10 мм рт. ст. и более для ДАД клинического и на 15 мм рт. ст. для САД клинического по сравнению с исходным уровнем.
   Всем больным 3-кратно проводили СМАД в течение 25–26 ч с определением следующих параметров: 1) суточного профиля АД: средние значения САД и ДАД, пульсовое АД, "нагрузка давлением" по индексу времени и нормированному индексу площади, вариабельность АД; 2) выраженности суточного ритма АД: по степени ночного снижения АД, показателям утренней динамики АД (величина утреннего подъема и скорость утреннего подъема); 3) продолжительности и стабильности антигипертензивного эффекта: соотношение ночь/день, индекс нестабильности антигипертензивного действия, коэффициент Т/Р. При проведении СМАД критерием эффективности терапии считали снижение среднесуточного ДАД на 5 мм рт. ст. и более и САД на 10 мм рт. ст. и более от исходного [54, 55], а в качестве целевого АД принимали уровень 135/85 мм рт. ст. для дневных и 120/70 мм рт. ст. для ночных часов [56].
   Состояние функции почек как органа-мишени при АГ и его динамику оценивали при помощи пробы Реберга с расчетом СКФ и определения МАУ в суточной моче (проводилось 2-кратно – до начала терапии и по окончании исследования).
   Таким образом, основной целью исследования ИРИС была оптимизация лечения больных АГ, включающая в себя комплексное воздействие на ключевые показатели суточного профиля АД и обеспечение нефропротекции с применением современных антигипертензивных препаратов как в виде монотерапии, так и в виде комбинированной терапии с использованием препаратов длительного действия, высокоэффективных и хорошо совместимых.   

Литература
1. Dejong PE, de Zeeuw D. Renoprotective therapy: titration against urinary protein excretion. Lancet 1999; 354: 352–3.
2. Parving HH Microalbuminuria in essential hypertension and diabetes mellitus. J Hypertension 1996; 14: 89–94.
3. Sica DA The importance of the sympathetic nervous system and systolic hypertension in patients with hypertension: benefits in treating patients with increased cardiovascular risk. Blood pressure monitoring 2000; 5: 19–25.
4. Epstein M, Parving HH, Ruilop LM. Surrogat endpoints and renal pritection: focus on microalbuminuria. Blood Pressure 1997; 6: 52–7.
5. Тиц Н.У. Клиническая оценка лабораторных тестов: пер. с англ. М.: Медицина, 1986; 479.
6. Brenner B, Hemodynamically mediated glomerular injury and the progressive nature of kidney disease. Kidney Int 1983; 23: 647–55.
7. Ruilope LM, Guerrero L, Casal M et al. Tolerance to nitrendipine in patients with arterial hypertension accompanying chronic renal failure. J Cardiovasc Pharmacol 1991; 18: 71–3.
8. Ruilope LM, Rodicio JL. Microalbuminuria in clinical practice. Kidney: a Current Survey of World Literature 1995; 4: 211–6.
9. Ruilope LM, Alcazar JM, Rodicio JL. Renal conseguences of arterial hypertension. J Hypertens 1992; 10: 85–90.
10. Титов В.Н., Тарасов А.В. Микроальбуминурия: патофизиология, диагностическое значение и методы исследования. Тер. арх. 1988; 134–40.
11. Mogensen CE, Keane WF, Bennett IH et al. Prevention of diabetic renal disease with special reference to microalbuminuria. Lancet 1995; 346: 1080–4.
12. Schlessinger SD, Tankersey MR, Crtis JJ. Clinical documentation or end-stage renal disease due to hypertension. Am J Kidney Dis 1994; 23: 655–60.
13. Krieg M, GunBer KI, Becrer H. J Clin Chem clin Biochem 1986; 24: 863–9.
14. Арабидзе Г.Г. Гипертоническая болезнь. В кн.: Руководство по кардиологии. Под ред. Е.И.Чазова. М.: Медицина, 1992; 3: 147–95.
15. Yudkin JS, Forrest RD, Baldari D et al. Microalbuminuria predicts cardiovascular disease in non-diabetic subgects: Islington Diabetes Survey. Lancet 1988; 2: 530–3.
16. Parving HH, Mogensen CE, Jensen HA et al. Increased urinary albumin excretion rate in benign essential hypertension. Lancet 1974, 1: 1190–2.
17. Palatini P, Graniero GR, Mormino P et al. Prevalence and clinical correlates of microalbuminuria in stage I hypertension. Results from the Hypertension and Ambulatory Recording Venetia Study (HAVEREST study) Am J Hypertens 1996; 9: 334–41.
18. Cerasola G, Cottone S, Mule G et al. Microalbuminuria, renal dysfunction and cardiovascular complication in essential hypertension. J Hypertension 1996; 14: 915–20.
19. Mallion JM, Baguet JP, Siche JP et al. Clinical value of ambulatory blood pressure monitoring. J Hypertens 1999; 17: 585–95.
20. Bakris GL. Effects of diltiazem or lisinopril on massive proteinuria with diabetes mellitus. Ann Intern Med 1990; 122: 707–8.
21. Шулутко Б.И. Почки и гипертензия. Тер. арх. 1987; 8: 26–9.
22. Mimran A, Ribstein J, Du Cailar G. Is microalbuminuria a marker of intrarenal vascular dysfunction in essential hypertension? Hypertension 1994; 223: 1018–21.
23. Шевцов М.Ю. Блокаторы рецепторов ангиотензина А11 – первый опыт и перспективы применения в нефрологии. Тер. арх. 2000; 6: 73–9.
24. Jensen JS, Borch JK, Jensen et al. Microalbuminuria reflects a generalized transvascular albumin leakiness in clinically healthy subject. Clin Sci Colch 1995; 88: 629–33.
25. Mattock MB, Morrish NJ, Viberti G et al. Prospective study of microalbuminuria as predictor of mortality in NIDDM. Diabetes 1992; 41: 736–41.
26. Erley C, Haefele U, Heyne N et al. Microalbuminuria in essential hypertension: reduction by different antihypertensive drugs. Hypertension 1993; 21: 810–5.
27. Haffner SM, Stern MP, Gruber MK et al. Microalbuminuria. Potential marker for increased cardiovascular risk factors in non-diabetic subjects? Arteriosclerosis 1990; 10: 727–31.
28. Pedrinelli R, Penno G, Dell`Omo G, Bandinelli S. Microalbuminuria and transcapillary albumin leakage in essential hypertension. Hypertension 1999; 34: 491–5.
29. Gruden G, Cavallo PP, Bazzan M et al. PA-I and factor VII activity are higher in IDDM patients with microalbuminuria. Diabetes 1994; 43: 426–9.
30. Шхвацабая И.К., Юренев А.П. Гипертоническое сердце. Кардиология. 1988; 12: 5–9.
31. Gaasch WH, Bing OH, Mirsky I. Eur Heart J 1982; 3: 139–45.
32. Юренев А.П. Клинико-функциональная характеристика сердца при гипертонической болезни. Дис. ... д-ра мед. наук.
33. Asmar R, Brunel P,Pannier B et al. Arterial distensibility and ambulatory blood pressure monitoring in essential hypertension. Am J Cardiol 1988; 1: 1066–70.
34. Broadhurst P, Kelleher C, Hughes L et al. Fibrinogen, factor VII clotting activity, and coronary artery disease severity. Aterosclerosis 1990; 85: 169–73.
35. Devereux RB, Reicheck N. Echocardiographic determinstion of left ventricular mass in man: anatomic validation of the method. Circulation 1977; 55: 613–8.
36. Devereux RB. Detection of left ventricular hypertrophy by M-mode echocardiography: anatomic validation, standardization, and comparison to other methods. Hypertension 1987; 9 (II): 19–26.
37. Drayer J, Weber M, De Young J et al. Long-term blood pressure monitoring in the evaluation of antihypertensive therapy. Arch Intern Med 1983; 143: 898–901.
38. Gansevoort RT, De Zeeuw D, Shahinfar S et al. Effects of the angiotensin II antagonist losartan in hypertensive patients with renal disease. J Hypertens 1994; 12: 37–42.
39. Goldberg A, Dunlay MC, Sweet CS. Safety and tolerability of losartan potassium, an angiotensin II receptor antagonist, compared with hydrochlorothiazide, atenolol, felodipine ER and ACE inhibitors for the treatment of systemic hypertension. Am J Cardiol 1995; 75: 793–5.
40. Herkner H, Mullner M, Domaovits H et al. Use of an age-adjusted Doppler E/A ratio in patients with moderate to severe hypertension. J Hypertens 2000; 18: 1477–81.
41. Leenen FH, Holliwell DL. Antihypertensive effect of felodipine assotiated with persistent sympathetic activation and minimal regression of left ventricular hypertrophy. Am J Cardiol 1992; 69: 639–45.
42. Muller J, Tofler G, Stone P. Circadian variation and triggers of onset of acute cardiovascular disiese. Circulation 1989; 79 (4): 733–43.
43. Opsahl J, Abraham P, Halstenson C et al. Correlation of office and ambulatory blood pressure measuremenents with urinary albumin and N-acetyl-beta-D-glucominidase excretion in essential hypertension. Am J Hypertens 1988; 1: 1175–205.
44. Pfeffer MA, Pfeffer IM. Reversing cardiac hypertrophy in hypertension. N Engl J Med 1990; 322: 1388–90.
45. Prisant LM, Carrawith AA. Ambulatory blood pressure monitoring and echocardiografic ventricular wall thickness and mass. Am J Hypertens 1990; 3: 81–9.
46. Purcell HJ, Gibbs SR, Coats AJ et al. Ambulatory blood pressure monitoring and circadian variation of cardiovascular disease; clinical and research applications. Intern Cardiol 1992; 36: 135–49.
47. Redon J, Miralles A, Pascual JM et al. Hyperinsulinemia as a determinant of microalbuminuria in essential hypertension. J Hypertens 1997; 15: 79–86.
48. Rocco MB, Barry J, Campbell S et al. Circadian variation of transient miocardial ischemia in patients with coronary artery disease. Сirculation 1987; 75: 395–400.
49. Savage DD, Garrison RJ, Kannel WB et al. The spectrum of LVH in a general population sample: the Framingham Study. Circulation 1987; 75: 26.
50. Neaton JD, Crimm RH Jr, Prineas RJ, Stamler J, Grandits GA, Elmer PG, et al. For the Treatment of Mild Hypertension Research Group. Treatment of Mild Hypertension Study: final results. JAMA 1993; 270: 713–24.
51. Кобалава Ж.Д., Ивлева А.Я., Котовская Ю.В. и др. Особенности суточного профиля АД у больных гипертонической болезнью с метаболическими нарушениями. Клин. фармакол. и тер. 1995; 5: 42.
52. Davis BR, Furberg CD, Wright JT Jr et al. ALLHAT Collaborative Research Group. ALLHAT: setting the record straight. Ann Intern Med 2004 Jul 6; 141 (1): 39–46.
53. Mogensen CE, Neldam S, Tikkanen I et al. Randomised controlled trial of dual blockade of renin-angiotensin system in patients with hypertension, microalbuminuria, and non-insulin dependent diabetes: the candesartan and lisinopril microalbuminuria (CALM) study. BMJ 2000 Dec 9; 321 (7274): 1440–4.
54. Ратова Л.Г., Дмитриев В.В., Толпыгина С.Н., Чазова И.Е. Суточное мониторирование артериального давления в клинической практике. Консилиум (прил. Артериал. гипертензия). 2001; с. 3–14.
55. Рогоза А.Н., Никольский В.П., Ощепкова Е.В. и др. Суточное мониторирование артериального давления (Методические вопросы). Под ред. Г.Г. Арабидзе и О.Ю. Атькова. М., 1997.
56. Рекомендации по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертензии. Консилиум (прил. Артериал. гипертл. гипертензия). 2001.



В начало
/media/system/04_02/3.shtml :: Saturday, 14-May-2005 22:19:10 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster