Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СИСТЕМНЫE ГИПЕРТЕНЗИИ- ПРИЛОЖЕНИЕ К CONSILIUM MEDICUM  
Том 07/N 2/2005 КАРДИОЛОГИЯ

Блокаторы рецепторов к ангиотензину II – осознанный выбор пациента


И.Е.Чазова, Л.Г.Ратова, И.П.Колос

Отдел системных гипертензий (рук. – д.м.н. И.Е.Чазова) Института клинической кардиологии им. А.Л.Мясникова (директор – акад. РАМН, член-корр. РАН Ю.Н.Беленков), Российский кардиологический научно-производственный комплекс (генеральный директор – академик РАН Е.И.Чазов) МЗ и СР РФ

И самое лучшее лекарство не поможет больному, если он отказывается принять его (М.Сервантес)

Введение
   
Артериальная гипертония (АГ) – величайшая в истории человечества неинфекционная эпидемия ХХ века, которая продолжает развиваться в XXI веке, и с каждым годом число пациентов с АГ только увеличивается. При этом удручающая статистика говорит о том, что в 2001 г. из 40 млн больных АГ в России знали о наличии болезни 59% женщин и 37% мужчин; лечились 45,7 и 26,1% и лечились эффективно 17,5 и 5,7% соответственно [1]. Почему же столь низка приверженность пациентов к лечению и можем ли мы ее повысить?
   Приверженность к лечению – это степень соответствия поведения больного (в отношении приема препаратов, соблюдения диеты, изменения образа жизни и других мер) рекомендациям врача [2]. В узком смысле под приверженностью к лечению у пациентов с АГ понимают корректный прием рекомендованных антигипертензивных препаратов (не менее 75–80% от должного). Наиболее частыми вариантами недостаточной приверженности к лечению является прием заведомо малой дозы лекарства или самостоятельная отмена. Основной причиной самостоятельного отказа от лечения является развитие побочных эффектов [3].
   На готовность пациента к проведению регулярной антигипертензивной терапии оказывает влияние количество и кратность приема препарата/ов, быстрота достижения целевого уровня артериального давления (АД) при начале лечения, наличие или отсутствие побочных эффектов терапии, сложность схемы приема препарата, стоимость лечения, размер и вкус таблетки, ее упаковка, понимание болезни и ее последствий, мотивация пациента и его семьи, наличие доверия пациента к врачу и другие факторы. При этом связь между успешным лечением АГ и приверженностью больного к лечению не вызывает сомнения [4].
   В настоящее время антагонисты рецепторов к ангиотензину II завоевали лидирующие позиции в отношении эффективности, переносимости и удобства лечения, что приводит к достаточно высокой приверженности пациентов к терапии при приеме этих препаратов [5, 6]. Наличие фиксированных комбинаций позволяет сохранить высокую приверженность к лечению даже при добавлении второго антигипертензивного препарата, так как сохраняется схема приема – "один день – одна таблетка".
   Цель исследования: оценить антигипертензивную эффективность, влияние на суточный профиль АД и приверженность больных к лечению на фоне монотерапии лозартаном (лозап, "Zentiva") в дозе 50 мг и его фиксированной комбинации с диуретиком гидрохлортиазидом в дозе 50/12,5 мг (лозап плюс, "Zentiva") у больных АГ.   

Материал и методы
   
В исследование включены 25 больных АГ (6 мужчин и 19 женщин), 35–68 лет (54±8 лет), со средней длительностью АГ 11±7 лет. Перед включением в исследование исключались: вторичные формы АГ, острое нарушение мозгового кровообращения, острый инфаркт миокарда в течение последних 6 мес, стенокардия II–III функционального класса, сердечная недостаточность, нарушения ритма сердца, выраженные нарушения функции печени и почек. У 36% больных имела место АГ 1-й, у 48% – 2-й и у 16% – 3-й степени тяжести согласно классификации ВНОК (2004 г.) по уровню АД [7]. После 3–10 дней "чистого фона", но не менее 5 периодов полувыведения ранее применявшегося препарата, среднее по группе клиническое систолическое АД (САДкл.) составило 160,9±11,3 мм рт. ст., диастолическое (ДАДкл.) – 97,7±10,6 мм рт. ст.
   Дизайн исследования: исследование было открытым, последовательным, проспективным, несравнительным. Длительность наблюдения пациентов составила от 24 до 26 нед.
   После отмены предшествующей антигипертензивной терапии больные начинали терапию лозапом в дозе 50 мг в сутки однократно утром. Препарат принимали 1 раз в день с 8 до 10 ч утра. Если через 4 нед пациент достигал целевого уровня АД, то он продолжал лечение лозапом еще в течение 4 нед. При недостижении целевого уровня АД к лечению добавлялся гидрохлортиазид в дозе 12,5 мг/сут в виде фиксированной комбинации с лозартаном (лозап плюс).
   Исходно, через 8 и 12 нед лечения всем больным проводили суточное мониторирование АД (СМАД). Измерение АДкл., регистрацию сопутствующей терапии и нежелательных явлений проводили исходно, через 4, 8, 12 и 24 нед лечения. После 12-й недели терапии бесплатную выдачу препаратов прекращали и пациенты должны были покупать лекарства самостоятельно.
   АДкл. определяли как среднее 3 измерений АД ручным сфигмоманометром в положении сидя после 5-минутного отдыха спустя 24–26 ч после приема препаратов. СМАД проводили всем больным с помощью приборов SL 90207 (SpacеLabs Medical, США).
   Исследование суточного профиля АД (СПАД) начиналось в 10–11 ч с интервалами между измерениями АД 20 мин днем и 30 мин во время сна. В СПАД рассчитывали комплекс показателей: средние значения САД и ДАД, пульсовое давление (ПАД), "нагрузку давлением" по индексу времени (ИВ) и нормированному индексу площади (ИПН) за 24 ч (АД24), день, ночь; вариабельность АД; выраженность суточного ритма (СР) АД по степени ночного снижения (СНС) АД [8, 9]. Показатели, характеризующие утренний подъем АД с 4 до 10 ч, – величина утреннего подъема и скорость утреннего подъема САД и ДАД [9].
   Кроме того, рассчитывали ряд показателей, характеризующих продолжительность и стабильность антигипертензивного эффекта: 1) соотношение ночь/день (N/D). Равномерным эффект считали при коэффициенте ~1; 2) индекс нестабильности антигипертензивного действия (ИНДn). Низкий ИНД (0–0,5) свидетельствует об эффективности и стабильности действия препарата на протяжении всего интервала времени между приемами; 3) коэффициент Т/Р. Близкий к 100% Т/Р свидетельствует о равномерном снижении АД в течение суток. Коэффициент Т/Р менее 50% свидетельствует о недостаточном антигипертензивном эффекте в конце междозового интервала или чрезмерной гипотонии на пике действия препарата [8, 9].
   За критерий эффективности антигипертензивной терапии по АДкл. принимали снижение ДАДкл. на 10% или на 10 мм рт. ст. и САДкл. на 15 мм рт. ст. от исходного уровня. Целевым уровнем АДкл. на фоне терапии считали достижение АД<140/90 мм рт. ст. По данным СПАД, критерием эффективности терапии считали снижение среднесуточного ДАД на 5 мм рт. ст. и более от исходного, а в качестве целевого АД при длительной терапии принимали уровень 140/90 мм рт. ст. для дневных и 125/75 мм рт. ст. для ночных часов [8, 9].
   Статистический анализ проводили с использованием пакета компьютерных программ, предусматривающих возможность параметрического и непараметрического анализа. Для оценки динамики показателей на фоне лечения использовали парный непараметрический метод анализа по Вилкоксону. Различия считали достоверными при p<0,05. При p<0,1 отмечена тенденция к отличию сравниваемых величин. Результаты представлены в виде М±std.   

Результаты и обсуждение
   
При анализе исходных показателей СПАД в целом по группе (n=25) было выявлено повышение всех показателей, отражающих прессорную нагрузку АД (средние значения САД и ДАД, ПАД, ИВ и ИПН) за сутки, день и ночь, а также недостаточное ночное снижение САД, тогда как среднегрупповая вариабельность АД, величина и скорость утреннего подъема АД и СНС ДАД были в пределах нормальных значений. При индивидуальном анализе величина ПАД превышала норму у 60% больных. Вариабельность АД, нарушение суточного ритма АД по СНС САД выявлены у 68% больных, а по СНС ДАД – у 36% больных.
   Через 4 нед монотерапии лозапом в дозе 50 мг/сут было выявлено, что в целом по группе произошло снижение АДкл. со 160,9±11,3/97,7±10,6 до 142,5±11,3/86,5±11,4 мм рт. ст., DАДкл.=-18,4±10,7/-11,2±10,7 мм рт. ст., p<0,001 (рис. 1). Нормализация АДкл. достигнута у 48% больных, в том числе у 48% по САДкл. и у 64% по ДАДкл.
   Пациенты, достигшие и не достигшие целевого уровня АД на фоне монотерапии, исходно не отличались друг от друга. Однако у первых отмечено достоверно большее снижение АД – на -23,4±7,9/-13,7±10,9 мм рт. ст. против
   -13,4±10,7/-8,7±5,1 мм рт. ст., p<0,01 (рис. 2).
   Пациентам, не достигшим целевого уровня АДкл. на фоне монотерапии лозапом (n=13, среди них 15% с 1-й степенью, 62% со 2-й и 23% с 3-й степенью АГ), к лечению добавляли гидрохлортиазид в виде фиксированной комбинации (лозап плюс). От 4-й к 8-й неделе терапии произошло дополнительное снижение АДкл. со 142,5±11,3/ 86,5±11,4 до 129,5±10,3/80,8±10,2 мм рт. ст., DАДкл.=
   -13,0±9,0/-5,7±9,2 мм рт. ст., p<0,0001/0,01 (см. рис. 1). Снижение АДкл. от 4-й к 8-й неделе терапии происходило в основном за счет больных, переведенных на комбинированную терапию лозапом плюс, и составило -17,8±9,2/
   -7,5±5,2 мм рт. ст. против -8,2±5,8/-4,1±3,7 мм рт. ст. в группе монотерапии, p<0,01 (см. рис. 2). Целевого уровня АДкл. к 8-й неделе лечения не достигли только 2 пациента. Все больные продолжили лечение лозапом и лозапом плюс. Дозу препаратов в дальнейшем не изменяли.
   По данным СМАД, за 8 нед лечения лозапом и лозапом плюс у 25 больных достоверно снизились (рис. 3): дневное САД (D=-22,3±12,1 мм рт. ст., p<0,0001) и ночное САД (D=-25,9±16,7 мм рт. ст., p<0,0001); а также дневное ДАД (D=-13,8±11,2 мм рт. ст., p<0,0001) и ночное ДАД (D=
   -16,4±11,3 мм рт. ст., p<0,0001). ПАД за 24 ч, день и ночь достоверно снизилось, p<0,001 (см. таблицу). Целевой уровень АД, по данным СМАД, был достигнут в дневные часы у 80% больных, в ночные часы у 72%, за 24 ч у 88% больных. Полной нормализации АД не удалось достигнуть у 3 больных с 3-й степенью АГ.
   От 8-й к 12-й неделе лечения наблюдали усиление антигипертензивного эффекта проводимой терапии. При этом в целом по группе достоверно снизились САДкл. со 129,5±10,3 до 126,4±6,8 мм рт. ст. (p=0,05) и ПАДкл. с 48,7±7,1 до 47,6±8,8 мм рт. ст. (p=0,02), достоверной динамики ДАД не отмечено. Динамика АД была одинаковой у пациентов, получавших лечение лозапом и лозапом плюс (см. рис. 2).
   В целом по группе за 12 нед лечения лозапом и лозапом плюс наблюдали снижение АДкл. со 160,9±11,3/97,7±10,6 до 126,4±6,8/78,8±5,6 мм рт. ст., DАДкл.=-34,5±10,9/-18,9±10,2 мм рт. ст., p<0,0001 (см. рис. 1). Целевого уровня АДкл. через 12 нед лечения достигли 96% больных. Феномена "ускользания" антигипертензивного эффекта терапии не отмечено ни у одного больного. От 8-й к 12-й неделе лечения, по данным СМАД, произошло дополнительное достоверное снижение АД за сутки – DАД24=-3,7±9,7/-3,0±6,1 мм рт. ст., p=0,01/<0,01 и день – DАДд=-3,7±10,3/-3,1±5,9 мм рт. ст., p=0,04/0,02 (см. табицу, рис. 3) Целевой уровень АД, по данным СМАД, был достигнут за сутки у 96% больных, в дневные и ночные часы у 92% больных. Полной нормализации АД не удалось достигнуть только у 2 пациентов. Достоверных различий показателей СМАД у пациентов на фоне монотерапии лозапом и лозапом плюс не выявлено.
   Показатели "нагрузки давлением" по ИВ и ИПН через 8 нед лечения статистически достоверно уменьшились для САД и ДАД за сутки, дневное и ночное время (p<0,001) (см. таблицу). Эта положительная динамика сохранилась от 8-й к 12-й неделе терапии (см. таблицу). Вариабельность АД в дневное и ночное время не достоверно не изменилась через 8 нед лечения, однако к 12-й неделе терапии было зарегистрировано ее достоверное уменьшение (см. таблицу). Это произошло за счет нормализации вариабельности АД у пациентов с ее исходно повышенным уровнем и является положительным моментом при лечении больных АГ, так как доказано, что повышенная вариабельность – независимый предиктор поражения органов-мишеней. Для величины и скорости утреннего подъема АД достоверной динамики не отмечено. Показатели утреннего максимума САД и ДАД достоверно уменьшались до 12 нед лечения (p<0,001), что является положительным фактором, так как известно, что именно в утренние часы регистрируется наибольшее количество инфарктов, инсультов и случаев внезапной смерти [10]. Терапия лозапом и лозапом плюс в целом по группе не изменяла исходно нормальную ЧСС.

Рис. 1. Степень снижения АД на фоне терапии лозапом и лозапом плюс в динамике (n=25).

 

 

Рис. 2. Динамика АД на фоне лечения лозапом и лозапом плюс.

 

Рис. 3. Динамика СПАД на фоне лечения лозапом и лозапом плюс (n=25).

Рис 4. Динамика суточного ритма АД на фоне лечения лозапом и лозапом плюс (n=25).

 

Динамика показателей СПАД на фоне терапии лозапом и лозапом плюс у больных АГ, n=25 (M±std)

Показатель

Исходно

8 нед

D0–8

p 0–8

12 нед

D8–12

p8–12

D0–12

p0–12

САД (24), мм рт. ст.

150,0±11,1

125,5±11,1

-24,5±10,4

<0,0001

121,8±7,4

-3,7±9,7

0,01

-28,2±14,7

<0,0001

ДАД (24), мм рт. ст.

94,1±10,5

78,3±7,8

-15,8±10,1

<0,0001

75,3±7,3

-3,0±6,1

<0,01

-18,8±12,4

<0,0001

ПАД (24), мм рт. ст.

55,9±9,5

47,2±7,4

-8,7±8,6

<0,001

46,5±5,9

-0,7±6,0

нд

-9,4±10,9

<0,001

ЧСС (24), уд/мин

73,2±9,0

72,7±8,8

-0,5±8,4

нд

71,7±9,1

-1,0±3,1

нд

-1,5±8,7

нд

САД (д), мм рт.ст.

153,3±11,9

131,0±11,9

-22,3±12,1

<0,0001

127,3±7,6

-3,7±10,3

0,04

-26,0±15,1

<0,0001

ДАД (д), мм рт. ст.

96,8±11,4

83,0±8,5

-13,8±11,2

<0,001

79,9±7,5

-3,1±5,9

0,02

-16,9±12,8

<0,0001

ПАД (д), мм рт. ст.

56,5±10,1

48,0±7,5

-8,5±9,1

<0,001

47,4±5,8

-0,6±6,9

нд

-9,1±11,5

0,001

САД (н), мм рт.ст.

140,4±12,0

114,5±13,1

-25,9±16,7

<0,0001

110,8±8,4

-4,5±11,3

нд

-29,6±17,7

<0,0001

ДАД (н), мм рт. ст.

85,2±10,0

68,8±7,8

-16,4±11,3

<0,0001

66,0±6,7

-2,8±7,8

нд

-19,2±13,2

<0,0001

ПАД (н), мм рт. ст.

55,2±9,5

45,7±8,3

-9,5±10,5

<0,001

44,8±6,6

-0,9±5,9

нд

-10,4±11,2

<0,001

ИВ САД (24),%

81,9±17,2

30,8±23,7

-51,1±26,6

<0,0001

15,0±18,5

-15,8±20,2

<0,01

-66,9±28,9

<0,0001

ИПН САД (24), мм рт. ст.

17,1±9,6

3,6±4,1

-13,5±8,2

<0,0001

1,3±2,1

-2,3±3,8

<0,01

-15,8±10,3

<0,0001

ИВ САД (д), %

78,2±20,7

27,0±24,2

-51,2±26,1

<0,0001

13,8±17,2

-13,2±20,4

0,01

-64,4±29,5

<0,0001

ИПН САД (д), мм рт. ст.

15,4±10,5

3,2±4,3

-12,2±8,5

<0,0001

1,1±1,7

-2,1±4,1

<0,01

-14,3±10,8

<0,0001

ИВ САД (н), %

89,5±21,8

38,3±34,2

-51,2±38,1

<0,0001

17,5±24,7

-20,8±29,2

<0,01

-72,0±37,3

<0,0001

ИПН САД (н), мм рт. ст.

21,2±10,6

4,4±5,8

-16,8±11,6

<0,0001

1,8±3,3

-2,6±4,7

<0,01

-19,4±12,1

<0,0001

ИВ ДАД (24), %

66,1±31,0

23,2±21,0

-42,9±31,6

<0,0001

10,8±20,9

-12,4±15,2

<0,001

-55,3±34,2

<0,0001

ИПН ДАД (24), мм рт. ст.

9,5±7,1

1,8±2,7

-7,7±6,1

<0,0001

0,9±2,0

-0,9±2,2

<0,01

-8,6±6,8

<0,0001

ИВ ДАД (д), %

67,8±32,5

26,8±25,8

-41,0±34,1

<0,001

12,3±23,3

-14,5±15,4

<0,001

-55,5±36,1

<0,0001

ИПН ДАД (д), мм рт. ст.

10,4±7,8

2,2±3,3

-8,2±6,5

<0,001

1,1±2,5

-1,1±2,4

<0,01

-9,3±7,3

<0,0001

ИВ ДАД (н), %

62,5±32,5

16,0±18,4

-46,5±34,8

<0,0001

8,0±19,1

-8,0±22,9

0,03

-54,5±36,4

<0,0001

ИПН ДАД (н), мм рт.ст.

8,0±6,7

1,1±2,0

-6,9±6,5

<0,001

0,5±1,3

-0,6±2,3

0,02

-7,5±6,8

<0,0001

Вар САД (д), мм рт. ст.

14,1±4,2

13,8±4,0

-0,3±5,1

нд

9,1±3,2

-4,7±4,4

0,03

-5,0±4,8

<0,01

Вар ДАД (д), мм рт. ст.

11,4±3,0

10,5±2,7

-0,9±4,0

нд

7,4±2,5

-3,1±2,9

<0,01

-4,0±4,1

<0,01

Вар САД (н), мм рт. ст.

12,6±4,0

11,6±4,4

-1,0±5,1

нд

8,8±2,4

-2,8±4,3

0,02

-3,8±4,9

0,01

Вар ДАД (н), мм рт. ст.

10,5±4,0

9,6±3,4

-0,9±3,6

нд

7,7±2,3

-1,9±4,1

0,05

-2,8±4,0

0,05

Утр. макс. САД, мм рт.ст.

173,2±18,0

159,3±21,4

-13,9±21,6

<0,01

137,2±12,4

-22,1±16,6

<0,001

-36,0±19,4

<0,0001

Утр. макс. ДАД, мм рт. ст.

113,3±17,9

105,3±17,7

-8,0±19,8

<0,05

87,6±14,3

-17,7±18,0

<0,001

-25,7±25,2

<0,0001

CHC САД, %

8,1±5,9

12,6±7,1

4,5±8,5

0,04

13,0±3,3

0,4±6,5

нд

4,9±8,8

0,02

CHC ДАД, %

11,7±7,1

16,9±8,2

5,2±8,4

0,02

17,3±3,7

0,4±7,8

нд

5,6±9,2

<0,01

Примечание. нд – недостоверно, ЧСС – частота сердечных сокращений.

   Средняя по группе СНС АД исходно составила 8,1±5,9/11,7±7,1 мм рт. ст. и за 8 нед лечения достоверно увеличилась до 12,6±7,1/16,9±8,2 мм рт. ст., p=0,04/0,02 (см. таблицу). От 8-й к 12-й неделе терапии достоверной динамики не отмечено. Недостаточная СНС АД и ночная гипертония у больных АГ является неблагоприятным прогностическим фактором вне зависимости от уровня АД в ночные часы и ассоциируется с увеличением индекса массы миокарда левого желудочка и ранним атеросклеротическим поражением экстракраниальной части сонных артерий по сравнению с пациентами с неустойчивым суточным ритмом или нормальным снижением АД во время сна, при этом было установлено, что именно отсутствие ночного снижения АД является причиной поражения органов-мишеней, а не наоборот [9, 11–13].
   При индивидуальном анализе выяснилось, что лечение лозапом и лозапом плюс не изменяло исходно нормальный суточный ритм АД и нормализовало его у больных с недостаточной СНС АД. Анализ СР АД показал, что у всех 8 дипперов СНС АД не изменилась при равномерном снижении АД в дневные и ночные часы. У 4 "найт-пикеров" произошло увеличение СНС АД с переходом 3 из них в группу нон-дипперов через 8 нед и в группу дипперов через 12 нед лечения. У 1 больного нагрузка давлением в ночные часы сохранялась повышенной, и он перешел в группу нон-дипперов. Увеличение СНС АД нормализовало СР у 7 из 12 "нон-дипперов" через 8 нед лечения и еще у 5 к 12-й неделе терапии с переходом этих больных в группу "дипперов". Исходно в группе был 1 "овер-диппер", у которого через 8 нед СР АД не изменился, а к 12-й неделе СНС АД уменьшилась до нормальных значений. Таким образом, лечение лозапом и лозапом плюс оказало разнонаправленное влияние на СР АД с его нормализацией у большинства больных (рис. 4).
   Положительным моментом в лечении лозапом и лозапом плюс явилось достоверное уменьшение ПАД как через 8, так и через 12 нед лечения (см. таблицу) с нормализацией его через 8 нед у 11 и через 12 нед лечения у 14 из 15 больных, исходно имевших его уровень повышенным, поскольку доказано, что больные с ПАД>50 мм рт.ст. имеют более высокую частоту сердечно-сосудистых осложнений и органных поражений [14].
   При сопоставимом антигипертензивном эффекте моно- и комбинированной терапии показатели, характеризующие равномерность и длительность антигипертензивного эффекта, также не различались. Коэффициент Т/Р в целом по группе через 8/12 нед лечения составил 71,6%/75,1% для САД и 72,9%/78,1% для ДАД; коэффициент N/D – 1,2 для САД и 1,1 для ДАД и ИНДn=0,2/0,1 для САД и ДАД.
   Через 12 нед лечения пациентам было рекомендовано продолжить подобранную терапию, за исключением 1 больного, не достигшего целевого уровня АД, которому антигипертензивная терапия была усилена за счет добавления других препаратов. Все пациенты приглашались на контрольный визит через 3 мес для оценки эффективности проводимого лечения и приверженности к лечению. Через 3 мес после окончания бесплатной выдачи препаратов рекомендованную терапию получали 92% больных. Два пациента, прекратившие прием лозапа плюс, не объяснили причину отмены препарата, при этом у 1 из них АД вернулось к исходному уровню. У пациентов, продолживших лечение, достоверного изменения АД не произошло – DАДкл.=-0,1±5,7/-0,1±5,7 мм рт. ст. (см. рис. 1, 2). Целевой уровень АД сохранился у 95% пациентов.
   Подытоживая результаты проведенного исследования, можно сказать, что антигипертензивная терапия лозапом и лозапом плюс обеспечивает равномерный и длительный антигипертензивный эффект, оказывая многоплановое корригирующее влияние на СПАД в виде снижения нагрузки давлением, уменьшения пульсового АД и улучшения суточного ритма АД, позволяя при этом достичь целевого уровня АД без использования максимальных доз препаратов. Монотерапия лозапом эффективна у больных с мягкой АГ и у части больных с умеренной АГ. В случае недостижения целевого уровня АД целесообразно перевести больного на комбинированную терапию фиксированными дозами лозартана с гидрохлортиазидом в виде лозапа плюс, что сопровождается увеличением числа пациентов (>90%), достигших целевого уровня АД. Перевод больного на лозап плюс позволяет достигнуть целевого уровня АД, сохраняя при этом привычный для больного режим приема препарата (одна таблетка утром), что способствует увеличению приверженности больных к лечению. Больным с тяжелой АГ необходимо сразу начинать лечение с лозапа плюс, так как вероятность достижения целевого уровня АД на фоне монотерапии ничтожно мала. Нарастание антигипертензивного эффекта терапии лозапом и лозапом плюс происходит постепенно, достигая максимума к 12-й неделе лечения. Плавное снижение АД хорошо переносится пациентами, не вызывая появление симптомов гипотонии даже при значительном снижении АД (максимально до -56/-39 мм рт. ст. за 12 нед лечения). При начале лечения лозапом и лозапом плюс необходимо учитывать его накопительное действие, и оценивать антигипертензивную эффективность не ранее чем через 4 нед терапии, так как незнание этого факта может привести к его необоснованной замене препарата. При переводе больного с монотерапии на лечение фиксированной комбинацией оценка антигипертензивного эффекта также проводится через 4, а то и через 8 нед от начала терапии.
   Переносимость лозапа и лозапа плюс у всех больных была хорошей, различий по переносимости в группе монотерапии по сравнению с группой комбинированной терапии выявлено не было. Побочные эффекты препаратов и нежелательные явления за 8 нед терапии не отмечены.
   Лечение лозапом и лозапом плюс характеризовалось очень высокой приверженностью к лечению даже после окончания бесплатной выдачи препарата пациентам. Через 6 мес от начала лечения 92% пациентов продолжали терапию, приобретая препараты самостоятельно в течение 3 мес. Такая высокая приверженность пациентов к лечению, несомненно, доказывает высокую эффективность и отличную переносимость лозапа и лозапа плюс.   

Выводы
   
1. Лечение лозапом и лозапом плюс обеспечивает стабильный и равномерный антигипертензивный эффект в течение 24 ч и оказывает многоплановое корригирующее влияние на суточный профиль АД: достоверно снижает среднесуточный уровень САД, ДАД, ПАД, нагрузку давлением, вариабельность АД и не изменяет исходно нормальную ЧСС.
   2. Максимум антигипертензивного эффекта терапии лозапом и лозапом плюс наблюдается через 8 нед, а его нарастание происходит вплоть до 12-й недели лечения.
   3. Перевод больного на лозап плюс позволяет достичь целевого уровня АД у большинства больных и увеличить приверженность больного к лечению в тех случаях, когда монотерапия лозапом недостаточно эффективна.
   4. Терапия лозапом и лозапом плюс характеризуется хорошей переносимостью. Ни в одной из групп не было отмечено появления побочных эффектов препаратов и нежелательных явлений.
   5. Высокая приверженность больных к лечению лозапом и лозапом плюс сохранялась через 3 мес после окончания исследования и бесплатной выдачи препарата пациентам.   

Литература
1. Шальнова С.А., Деев А.Л. и др. Распространенность артериальной гипертонии в России. Информированность, лечение, контроль. Профилак. неинфекцион. забол. и укрепление здоровья. 2001; 2: 3–5.
2. Hill M, Houston N. Adherence to antihypertensive therapy. Chapter 131: 390–2.
3. Lip GY, Beevers GD, Doctors, nurses, pharmacists and patients. The rational evaluation and choice in hypertension (REACH) survey of hypertension delivery. Blood Pressure 1997; 6: 6–11.
4. Waeber B, Burnier M, Brunner HR. How to improve adherence with prescribed treatment in hypertensive patients? J Cardiovasc Pharmacol 2000; 36 (suppl. 3): 23–6.
5. Mancia G, Seravalle G, Grassi G. Tolerability and treatment compliance with angiotensin II receptor antagonists. Am J Hypertens 2003; 16 (12): 1066–73.
6. Wogen J, Kreilick CA, Livornese RC. Patient adherence with amlodipine, lisinopril, or valsartan therapy in a usual-care setting. J Manag Care Pharm 2003; 9 (5): 424–9.
7. Рекомендации по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертензии. Российские рекомендации (второй пересмотр). Комитет экспертов Всероссийского научного общества кардиологов. Секция артериальной гипертонии ВНОК. М., 2004. Кардиоваскул. тер. и профилак. Приложение.
8. Рогоза А.Н., Никольский В.П. и др. Суточное мониторирование артериального давления (Методические вопросы). Под ред. Г.Г.Арабидзе и О.Ю.Атькова. М., 1997.
9. Ратова Л.Г., Дмитриев В.В., Толпыгина С.Н., Чазова И.Е. Суточное мониторирование артериального давления в клинической практике. Консилиум, Прилож. "Артериальная гипертензия". 2001; 3–14.
10. Burt VL, Cutler JA et al. Trends in the prevalence, awareness, treatment and control of hypertension in the adult US population. Data from the Health examination surveys. 960–1991.
11. Kannel W. Potency of vascular risk factors as the basis for antihypertensive therapy. Framingham study. Europ Heart J 1992; 13: 34–42.
12. Somers V, Dyken M, Mark A et al. Autonomic and hemodynamic responses during sleep in normal and sleep-apneic humans. J Hypertens 1992; 10: 4.
13. Fratolla A, Parati G, Cuspidi C et al. Prognostic value of 24-hour pressure variability. J Hypertens 1993; 11: 1133–7.
14. Verdecchia P, Clement D, Fagard R et al. Target-organ damage, morbidity and mortality. Blood Pressure Monitoring 1999; 4: 303–17.



В начало
/media/system/05_02/29.shtml :: Sunday, 13-Nov-2005 21:09:21 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster