Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СИСТЕМНЫE ГИПЕРТЕНЗИИ- ПРИЛОЖЕНИЕ К CONSILIUM MEDICUM  
Том 07/N 1/2006 КАРДИОЛОГИЯ

Лечение пациента с артериальной гипертензией и гипертрофией левого желудочка


И.Е.Чазова, Л.Г.Ратова, Д.М.Атауллаханова

Российский кардиологический научно-производственный комплекс Росздрава, Институт кардиологии им. А.Л.Мясникова, Москва

Введение
   
Наличие артериальной гипертензии (АГ) существенно влияет на состояние здоровья, продолжительность и качество жизни пациентов, так как она является основным фактором риска развития сердечно-сосудистых осложнений. Подобно головному мозгу и почкам, сердце участвует в патогенезе АГ и одновременно является органом-мишенью. Наиболее частыми изменениями сердца при АГ являются гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ), которая встречается у 25–30% больных АГ, и диастолическая дисфункция ЛЖ. Доказано, что ГЛЖ при АГ является независимым фактором риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности, а также основным доклиническим проявлением поражения сердечно-сосудистой системы, которое повышает риск ишемической болезни сердца (ИБС) и инфаркта миокарда, инсульта и застойной сердечной недостаточности, внезапной смерти и общей смертности [1–7], ИБС и в общей популяции [8, 9]. По данным Корнельского и Фрамингемского исследований, при наличии ГЛЖ риск смертельных и несмертельных осложнений повышается в 2–4 раза независимо от возраста, пола и других факторов риска [4, 8]. Частота выявления ГЛЖ у больных АГ зависит от ее тяжести и применяемого метода исследования (от 7% по ЭКГ до 70% при МРТ и вентрикулографии) [10–13]. ЭхоКГ является более точным неинвазивным методом определения массы миокарда ЛЖ (ММЛЖ) [13], позволяет не только выявлять ГЛЖ, но и следить за ее динамикой при лечении АГ [4, 14, 15]. Доказано, что обратное развитие ГЛЖ, по данным ЭхоКГ, сопровождается уменьшением частоты сердечно-сосудистых осложнений на 50–75% по сравнению с пациентами, у которых ГЛЖ сохранялась или прогрессировала. Такая закономерность не зависит от исходного уровня ММЛЖ, артериального давления (АД) и степени снижения АД в процессе лечения [4, 15].
   Антигипертензивные препараты оказывают различное влияние на обратное развитие ГЛЖ при равном гипотензивном эффекте, что может быть обусловлено их воздействием на симпатико-адреналовую (САС), ренин-ангиотензин-альдостероновую (РААС) системы и факторы роста. Наиболее эффективны для лечения больных АГ с ГЛЖ ингибиторы АПФ (ИАПФ) и/или блокаторы рецепторов к ангиотензину II (БРА), далее по убывающей – антагонисты кальция, диуретики и b-адреноблокаторы [16, 17]. У больных АГ при наличии ГЛЖ необходимо отдавать предпочтение антигипертензивным препаратам, способствующим обратному развитию ГЛЖ, так как препараты, снижающие АД без изменения ММЛЖ, не уменьшают риска развития сердечно-сосудистых осложнений и внезапной смерти.
   Цель исследования: изучить влияние длительной монотерапии лозартаном (козаар, MSD) в дозе 50–100 мг и его фиксированной комбинации с диуретиком гидрохлортиазидом в дозе 50/12,5 мг (гизаар, MSD) на структурное состояние миокарда ЛЖ и АД у больных мягкой и умеренной АГ.   

Материал и методы
   
В исследование включены 40 больных АГ (15 мужчин и 25 женщин), 35–67 лет (53±1 год), со средней длительностью АГ 14±1,7 года и ГЛЖ, по данным ЭхоКГ. У 25% больных имела место АГ 1-й, у 50% – 2-й и у 25% – 3-й степени тяжести согласно классификации ВНОК 2004 г. по уровню АД [18]. После 2 нед "чистого фона" среднее по группе клиническое систолическое АД (САД кл.) составило 166±2 мм рт. ст., диастолическое (ДАД кл.) – 101±1 мм рт. ст. Критериями исключения были: вторичные формы АГ, острое нарушение мозгового кровообращения, острый инфаркт миокарда в течение последних 6 мес, стенокардия II–III функционального класса (ФК), сердечная недостаточность, нарушения ритма сердца, функции печени и почек.
   Исследование было открытым рандомизированным сравнительным контролируемым последовательным. Длительность наблюдения составила 25–27 нед. После 2 нед отмены предшествующей антигипертензивной терапии больных методом конвертов разделили на две группы по 20 человек. Первая группа начала лечение козааром в дозе 50 мг в сутки, а вторая – гизааром в дозе 50/12,5 мг в сутки. Больные принимали препараты 1 раз в сутки с 8 до 10 ч утра. Если терапия оказывалась эффективной, пациент продолжал принимать предписанные ему ранее дозы препаратов в течение 18 нед. При недостаточном гипотензивном эффекте дозу козаара увеличивали вдвое (до 100 мг/сут). В группе гизаара дозу препаратов не увеличивали, так как исходно назначалась комбинация антигипертензивных препаратов и титрование доз не предусматривалось.
   Исходно и через 24 нед всем больным проводили измерение АДкл., ЭхоКГ, суточное мониторирование АД (СМАД) и биохимический анализ крови. Контрольные исследования АД кл. проводились через 6 и 12 нед терапии.
   Оценку структурного состояния миокарда ЛЖ методом ЭхоКГ выполняли на аппарате "Sonos-2000" ("Hewlett Packard", США) с частотой датчика 2,7–3,5 МГц, запись результатов производили на светочувствительной бумаге со скоростью лентопротяжки 100 см/с. Оценку структурных изменений ЛЖ проводили в В- и М-режимах с определением размера полости ЛЖ в систолу и диастолу, толщины межжелудочковой перегородки (ТМЖП) и задней стенки (ТЗС) ЛЖ в диастолу. При измерении толщины стенок ЛЖ толщина эндокарда исключалась, но входила в подсчет внутреннего диаметра ЛЖ [19]. ММЛЖ рассчитывали по формуле R.Devereux (1977 г.) [19]. Индекс ММЛЖ (ИММЛЖ) рассчитывали как отношение ММЛЖ к площади поверхности тела (г/м2). За ГЛЖ принимались ИММЛЖ>104 г/м2 у женщин и >110 г/м2 у мужчин [20]. При повторном исследовании после 24 нед терапии все измерения выполняли в том же сечении, что и первоначально (совмещение осей проводили с использованием записи позиции измерений на светочувствительной бумаге, сделанной при первом исследовании). Считается, что метод ЭхоКГ дает 10% погрешность в измерении ИММЛЖ, поэтому достоверной положительной динамикой на фоне лечения считалось снижение ИММЛЖ более чем на 10% от исходного.
   Ремоделирование ЛЖ оценивали по относительной толщине стенок (ОТС) ЛЖ – отношению суммы ТМЖП и ТЗС к конечно-диастолическому размеру ЛЖ. За норму считали показатель ОТС<0,45 [11, 21]. Выделяли следующие виды ремоделирования: 1) концентрическое ремоделирование: нормальный индекс ММЛЖ и ОТС>0,45; 2) концентрическая гипертрофия: увеличение ИММЛЖ и ОТС>0,45; 3) эксцентрическая гипертрофия: увеличение ИММЛЖ при нормальной ОТС (<0,45) [11, 21].
   АД кл. определяли как среднее 3 измерений АД ручным сфигмоманометром в положении сидя после 5-минутного отдыха спустя 24–26 ч после приема препаратов. СМАД проводили всем больным с помощью приборов SL 90207 ("SpacеLabs Medical", США). Исследование суточного пульсового АД (СПАД) начинали в 11–12 ч с интервалами между измерениями АД 15–20 мин днем и 30 мин ночью. В СПАД рассчитывали комплекс показателей [22, 23]: средние значения САД и ДАД, пульсовое АД (ПАД), индекс времени (ИВ) и нормированный индекс площади (ИПН) за 24 ч (АД24), день, ночь; вариабельность АД; степень ночного снижения (СНС) АД. Кроме того, рассчитывали ряд показателей, характеризующих продолжительность и стабильность антигипертензивного эффекта:
   1. Соотношение ночь/день (N/D) отдельно для САД и ДАД.
   2. Индекс нестабильности антигипертензивного действия (ИНДn).
   3. Коэффициент Т/Р [22, 23].
   За критерий эффективности антигипертензивной терапии по АД кл. принимали снижение ДАД кл. на 10% или на 10 мм рт. ст. и САД кл. на 15 мм рт. ст. от исходного уровня. Целевым уровнем АД кл. на фоне терапии считалось достижение АД<140/90 мм рт. ст. По данным СПАД, критерием эффективности терапии считали снижение среднесуточного ДАД на 5 мм рт. ст. и более от исходного, а в качестве целевого АД при длительной терапии принимали уровень 140/90 мм рт. ст. для дневных и 125/75 мм рт. ст. для ночных часов [22, 23].
   Статистический анализ проводили с использованием пакета компьютерных программ, предусматривающих возможность параметрического и непараметрического анализа. Для оценки динамики показателей на фоне лечения использовали парный непараметрический метод анализа по Вилкоксону. Различия считались достоверными при p<0,05. При p<0,1 отмечалась тенденция к различию сравниваемых величин. Результаты представлены в виде М±m.   

Результаты и обсуждение
   
Исходно у всех больных (n=40) отмечены повышенные значения всех показателей, отражающих прессорную нагрузку АД за сутки, день и ночь. Величина ПАД превышала норму (53 мм рт. ст.) у 62,5% больных, повышенная вариабельность САД выявлена у 35% больных в дневные часы и 47,5% больных в ночные, ДАД – у 17,5% больных в дневные часы и 55% в ночные часы. Нарушение суточного ритма АД по СНС САД выявлено у 60% больных, а по СНС ДАД – у 32,5% больных. Исходно группы лечения козааром и гизааром были сопоставимы по большинству исследуемых показателей.
   Через 6 нед лечения козааром в дозе 50 мг/сут отмечено снижение АДкл. с 166,7±2,9/101,2±1,4 до 149,4±3,2/93,8± 1,3 мм рт. ст., DАД кл.= -17,3±2,4/-7,4±1,1 мм рт. ст. (p<0,0001). Нормализация АД кл. достигнута у 45% больных, остальным пациентам дозу козаара увеличили вдвое (100 мг/сут), что позволило дополнительно снизить АД кл. до 139,4±2,7/88,7±1,4 мм рт. ст., DАД кл.=-10,0±2,1/
   -5,1±0,8 мм рт. ст. (p<0,01). Нормализация АД кл. к 12-й неделе лечения достигнута у 50% больных. Через 24 нед лечения 9 пациентов принимали козаар в дозе 50 мг/сут и 11 – в дозе 100 мг/сут, средняя по группе доза составила 77,5 мг/сут. На этой терапии через 24 нед АД кл. составило 137,3±2,8/87,4±1,7 мм рт. ст., DАД кл.=-29,4±2,9/-13,8±1,5 мм рт. ст. (p<0,0001). Нормализация АД кл. у 65% больных.
   По данным СМАД, лечение козааром привело к достоверному снижению САД, ДАД и ПАД в течение 24 ч, в равной степени выраженное в дневное и ночное время (табл. 1). Порога гипотонии не достиг ни один больной данной группы. Хороший гипотензивный эффект был достигнут у 80%, целевой уровень АД в дневные часы – у 75% больных, в ночные – у 60%, за 24 ч – у 60% больных. Нормализацию АД чаще наблюдали у больных с 1-й степенью (n=5) и 2-й степенью АГ (n=7), чем с 3-й степенью (n=3). Показатели "нагрузки давлением" по ИВ и ИПН достоверно уменьшились (p<0,001), СНС АД достоверно не изменилась (см. табл. 1). ИНД=-0,1 для САД и -0,2 для ДАД, индекс N/D 0,97 для САД и 0,93 для ДАД, а также коэффициент Т/Р 86,0% по САД и 81,4% по ДАД свидетельствуют о равномерном и длительном антигипертензивном эффекте козаара.
   Через 6 нед лечения гизаар показал сопоставимое с козааром снижение САД кл. с 164,9±2,8 до 145,1±3,0 мм рт. ст. (DСАД кл.=-19,8±2,3 мм рт. ст.; p<0,0001) и большее снижение ДАД кл. (с 100,9±1,9 до 89,7±1,7 мм рт. ст.; DАД кл.=-11,2±1,3 мм рт. ст.; p<0,0001) (p<0,05). Нормализация АД кл. произошла у 45% больных. Все больные продолжили лечение 1 таблеткой гизаара в сутки, так как был достигнут хороший антигипертензивный эффект. От 6-й к 12-й неделе лечения АД снизилось до 137,4±1,9/86,5±1,3 мм рт. ст. (DАД кл.=-7,7±1,7/-3,2±0,8 мм рт. ст.; p<0,01). Различий по динамике АД кл. от 6-й к 12-й неделе терапии между группами гизаара и козаара не было. Нормализация АД кл. достигнута у 55% больных. За 24 нед лечения гизааром АД снизилось до 135,1±1,7/84,5±1,4 мм рт. ст. (DАД кл.= -29,8±2,6/-16,4±1,6 мм рт. ст.; p<0,0001). Нормализация АД кл. достигнута у 70% больных.
   По данным СМАД, через 24 нед лечения гизааром наблюдали снижение АД, в равной степени выраженное в дневное и ночное время (табл. 2). Порога гипотонии не достиг ни один больной данной группы. Хороший гипотензивный эффект был достигнут у 95%, целевой уровень АД в дневные часы – у 80% больных, а в ночные – у 75%, за 24 ч – у 80% больных. Нормализацию АД чаще наблюдали у больных с 1-й степенью (n=5) и 2-й степенью АГ (n=8), чем с 3-й степенью (n=3). Нормализация исходно повышенной вариабельности АД произошла у 67% больных. Показатели "нагрузки давлением" по ИВ и ИПН (см. табл. 2) достоверно уменьшились (p<0,001). Показатели равномерности гипотензивного эффекта составили: ИНД=-0,2 для САД и ДАД, индекс N/D 1,1 для САД и ДАД, а также коэффициент Т/Р 95,1% по САД и 90,4% по ДАД, что свидетельствует о равномерном и длительном гипотензивном эффекте гизаара. Схожие значения Т/Р приводят другие исследователи [24]. Степень ночного снижения САД и ДАД исходно составила 5,8±1,3 и 10,8±1,2 мм рт. ст. и на фоне терапии достоверно увеличилась (см. табл. 2), что согласуется с данными других авторов [24]. Недостаточная СНС АД и ночная гипертония у больных АГ являются самостоятельными неблагоприятными прогностическими факторами и ассоциируются с увеличением ИММЛЖ по сравнению с пациентами с неустойчивым суточным ритмом или нормальным снижением АД во время сна [25, 26], при этом именно отсутствие ночного снижения АД является причиной поражения органов-мишеней, а не наоборот [24]. Терапия гизааром не изменяла исходно нормальный суточный ритм АД и нормализовала его у больных с исходно недостаточной СНС АД.

Таблица 1. Динамика показателей суточного профиля АД и ЭхоКГ на фоне лечения козааром у больных АГ, n=20 (M±m)

Показатель

Исходно

После лечения

Дельта

p

САД (24), мм рт. ст.

157,0±3,4

133,6±3,2

-23,4±3,7

<0,0001

ДАД (24), мм рт. ст.

99,6±1,6

85,3±1,9

-14,3±1,7

<0,0001

ЧСС (24), уд/мин

74,0±1,4

74,6±1,2

0,6±1,5

нд

САД (д), мм рт. ст.

160,0±3,3

136,7±3,1

-23,3±3,6

<0,0001

ДАД (д), мм рт. ст.

102,3±1,7

87,8±1,8

-14,5±1,7

<0,0001

САД (н), мм рт. ст.

145,5±4,0

123,4±4,0

-22,1±4,5

<0,0001

ДАД (н), мм рт. ст.

89,0±2,1

76,5±2,4

-12,5±2,5

<0,0001

ИВ САД (24), %

87,8±3,2

41,0±6,9

-46,8±7,2

<0,0001

ИПН САД (24), мм рт. ст.

22,4±2,3

7,1±2,1

-15,3±2,7

<0,0001

ИВ САД (д), %

85,3±3,7

37,1±4,7

-48,2±5,3

<0,001

ИПН САД (д), мм рт. ст.

20,9±3,1

5,8±1,8

-15,1±2,7

<0,001

ИВ САД (н), %

92,8±3,1

49,0±5,9

-43,8±7,6

<0,001

ИПН САД (н), мм рт. ст.

25,6±3,9

9,8±2,8

-15,8±3,6

<0,001

ИВ ДАД (24), %

82,2±2,9

38,8±5,9

-43,4±5,2

<0,001

ИПН ДАД (24), мм рт. ст.

12,4±1,5

4,3±1,0

-8,1±1,2

<0,001

ИВ ДАД (д), %

86,0±2,6

40,9±5,6

-45,1±5,0

<0,001

ИПН ДАД (д), мм рт. ст.

13,4±1,5

4,3±1,0

-9,1±1,2

<0,001

ИВ ДАД (н), %

74,4±5,1

34,3±6,3

-40,1±6,3

<0,001

ИПН ДАД (н), мм рт. ст.

10,5±1,7

4,3±1,2

-6,2±1,4

<0,001

CHC САД, %

9,1±1,3

9,9±1,4

0,8±1,9

нд

CHC ДАД, %

13,0±1,5

13,4±1,4

0,4±2,0

нд

ТМЖП, см

1,21±0,02

1,14±0,02

-0,07±0,01

<0,001

ТЗС, см

1,15±0,02

1,08±0,02

-0,07±0,01

<0,001

КДР, см

5,13±0,09

5,01±0,08

-0,12±0,03

<0,01

ИММЛЖ, г/м2

151,3±5,4

133,5±4,5

-17,8±2,6

<0,001

ОТС

0,462±0,01

0,446±0,01

0,016±0,01

<0,01

Примечание. Здесь и в табл. 2: нд – недостоверно.

Таблица 2. Динамика показателей суточного профиля АД и ЭхоКГ на фоне лечения гизааром, n=20 (M±m)

Показатель

Исходно

После лечения

Дельта

p

САД (24), мм рт. ст.

158,5±2,6

130,3±3,0

-28,2±2,3

<0,0001

ДАД (24), мм рт. ст.

99,7±2,3

83,5±2,1

-16,2±2,2

<0,0001

ЧСС (24), уд/мин

74,2±1,6

73,1±1,4

-1,1±1,9

нд

САД (д), мм рт. ст.

160,8±2,8

134,6±3,2

-26,2±2,8

<0,0001

ДАД (д), мм рт. ст.

102,4±2,4

86,7±2,0

-15,7±2,3

<0,0001

САД (н), мм рт. ст.

151,0±2,2

117,1±3,5

-33,9±2,8

<0,0001

ДАД (н), мм рт. ст.

91,2±2,2

73,1±2,7

-18,1±2,7

<0,0001

ИВ САД (24), %

91,7±2,2

36,0±7,4

-55,7±7,2

<0,0001

ИПН САД (24), мм рт. ст.

25,7±2,3

6,2±1,9

-19,5±1,9

<0,0001

ИВ САД (д), %

89,1±2,8

35,3±7,4

-53,8±6,2

<0,0001

ИПН САД (д), мм рт. ст.

22,7±2,6

5,7±1,8

-17,0±2,1

<0,0001

ИВ САД (н), %

97,1±1,5

37,6±5,3

-59,5±7,9

<0,001

ИПН САД (н), мм рт. ст.

31,8±2,1

7,2±2,3

-24,6±2,2

<0,0001

ИВ ДАД (24), %

78,2±5,3

34,6±6,4

-43,6±6,2

<0,0001

ИПН ДАД (24), мм рт. ст.

14,5±2,0

4,2±1,2

-10,3±1,8

<0,0001

ИВ ДАД (д), %

78,1±5,6

36,4±5,6

-41,7±4,9

<0,001

ИПН ДАД (д), мм рт. ст.

15,0±2,0

4,3±1,2

-10,7±1,8

<0,0001

ИВ ДАД (н), %

78,3±5,4

30,7±6,0

-47,6±7,0

<0,0001

ИПН ДАД (н), мм рт. ст.

13,4±2,2

3,8±1,3

-9,6±2,0

<0,001

CHC САД, %

5,8±1,3

13,2±1,5

7,4±2,1

<0,01

CHC ДАД, %

10,8±1,2

17,0±1,7

6,2±2,2

<0,05

ТМЖП, см

1,20±0,03

1,11±0,03

-0,09±0,01

<0,001

ТЗС, см

1,13±0,02

1,04±0,02

-0,09±0,02

<0,001

КДР, см

5,11±0,08

4,88±0,06

-0,23±0,06

<0,01

ИММЛЖ, г/м2

149,7±5,9

123,3±5,0

-26,4±2,5

<0,0001

ОТС

0,459±0,01

0,441±0,01

-0,018±0,01

<0,01

 

Рис. 1. Динамика АД на фоне лечения гизааром в сравнении с козааром.

Рис. 2. Динамика геометрии ЛЖ на фоне терапии козааром (n=20).

Рис. 3 Динамика геометрии ЛЖ на фоне лечения гизааром (n=20).

Рис. 4. Динамика ИММЛЖ на фоне лечения гизааром в сравнении с козааром.


   Лечение гизааром оказало сопоставимый с козааром антигипертензивный эффект по клиническому АД кл. и среднесуточным величинам АД (рис. 1), однако позволила добиться достоверно большего снижения АД и нагрузки давлением в ночные часы (p<0,05), что привело к достоверному увеличению СНС АД и нормализации суточного ритма АД у большинства больных. Лучший антигипертензивный эффект гизаара в ночные часы объясняется синергизмом действия совместно применяемых препаратов.
   До лечения все больные имели ГЛЖ по данным ЭхоКГ. Средний ИММЛЖ составил 146,4±4,7 г/м2 у женщин и 159,1±6,9 г/м2 у мужчин. У 62,5% больных была выявлена концентрическая гипертрофия ЛЖ и у 37,5% – эксцентрическая. Исходно группы больных, получивших козаар и гизаар, достоверно не различались по выраженности ГЛЖ (ИММЛЖ=149,7±5,9 и 151,3±5,4 г/м2 соответственно). Соотношение концентрической и эксцентрической форм ГЛЖ в группе гизаара составляло 60 и 40%, а в группе козаара – 65 и 35%; различия недостоверны (рис. 2, 3).
   На фоне лечения козааром наблюдали достоверное уменьшение ТЗС ЛЖ, ТМЖП и конечно-диастолического размера ЛЖ, что привело к уменьшению ИММ ЛЖ и ОТС ЛЖ (см. табл. 1, рис. 2). Уменьшение ИММЛЖ отмечено у всех больных, при этом у 60% из них более чем на 10% от исходного. Уменьшение ОТС выявлено у 70% и нормализации геометрии ЛЖ у 25% больных (см. рис. 2). Из 13 больных с концентрической ГЛЖ у 26,7% произошла нормализация ИММЛЖ и геометрии ЛЖ, у 6,7% она перешла в концентрическое ремоделирование, у 20% больных ГЛЖ стала эксцентрической и у 46,6% осталась без изменений. У 20% больных с исходно эксцентрической ГЛЖ произошла нормализация ИММЛЖ и геометрии ЛЖ. Уменьшение ИММЛЖ происходило за счет уменьшения как ТЗС ЛЖ (R=0,74; p<0,001), так и конечно-диастолического размера ЛЖ (R=0,60; p<0,01). Динамика ИММЛЖ прямо коррелировала с исходной выраженностью ГЛЖ (R=0,54; p<0,05). Сравнительный анализ не выявил различий в динамике ИММЛЖ у больных с концентрической и эксцентрической ГЛЖ. Зависимости динамики ИММЛЖ от изменений АД кл. и параметров СПАД на фоне лечения козааром найдено не было.
   Лечение гизааром также привело к достоверному уменьшению ИММЛЖ, ТЗС ЛЖ, ТМЖП и конечно-диастолического размера ЛЖ, что сопровождалось уменьшением ОТС ЛЖ (см. табл. 2, рис. 3) и улучшением геометрии ЛЖ. Уменьшение выраженности ГЛЖ отмечено у всех больных (у 95% из них более чем на 10%), уменьшение ОТС у 70% и нормализации геометрии ЛЖ у 40% больных (см. рис. 3). Из 12 больных с концентрической ГЛЖ у 33,4% произошла нормализация ИММЛЖ и геометрии ЛЖ, у 8,3% больных ГЛЖ стала эксцентрической и у 58,3% осталась без изменений. Из 8 больных с исходной эксцентрической ГЛЖ у 50% выявлена нормализация ИММЛЖ и геометрии ЛЖ, у 12,5% она перешла в концентрическую ГЛЖ и у 37,5% осталась без изменений. Уменьшение ИММЛЖ происходило преимущественно за счет уменьшения конечно-диастолического размера ЛЖ (R=0,74; p<0,001), и в меньшей степени за счет уменьшения толщины стенок ЛЖ (R=0,52; p<0,01). Динамика ИММЛЖ прямо коррелировала с исходной выраженностью ГЛЖ (R=0,58; p<0,01). Сравнительный анализ не выявил различий в динамике ИММЛЖ у больных с концентрической и эксцентрической ГЛЖ. Зависимости динамики ИММЛЖ от изменений АД кл. и параметров СПАД на фоне терапии гизааром найдено не было.
   При сравнительном анализе структурных изменений миокарда ЛЖ на фоне терапии козааром и гизааром было выявлено, что гизаар оказывает достоверно больший кардиопротективный эффект – снижение ИММЛЖ на 17,6% против 11,8%; p<0,01) (рис. 4). Возможно, меньшее снижение ИММЛЖ в группе козаара обусловлено различием в динамике ДАД и соответственно большей прессорной нагрузкой на органы-мишени, а также дополнительным влиянием на регресс ГЛЖ гидрохлортиазида, кардиопротективный эффект которого был доказан в различных исследованиях. В то же время отсутствие зависимости регресса ГЛЖ от антигипертензивного действия проводимой терапии позволяет говорить о самостоятельности кардиопротективного эффекта, который, возможно, обусловлен модулирующим влиянием лозартана на РАС и подтверждает гипотезу о возможности не гемодинамической коррекции процессов, отвечающих за поражение органов-мишеней при АГ.
   Переносимость лечения козааром и гизааром у всех больных была хорошей, различий по переносимости выявлено не было. Побочные эффекты препаратов, нежелательные явления, изменения биохимических показателей крови (калий, натрий, глюкоза, АЛТ, АСТ, щелочная фосфатаза, билирубин, мочевина, креатинин, холестерин, триглицериды, мочевая кислота) за 24 нед терапии не отмечены.   

Заключение
   
1. Длительное лечение фиксированной комбинацией лозартана с гидрохлортиазидом в дозе 50/12,5 мг/сут (гизаар) и монотерапия лозартаном в дозе 77,5 мг/сут (козаар) обеспечивают стабильный и равномерный антигипертензивный эффект в течение суток, однако гизаар достоверно больше снижает АД в ночные часы, что ведет к увеличению СНС АД, позволяя нормализовать суточный ритм АД у большинства пациентов.
   2. Лечение козааром и гизааром привело к выраженному регрессу ГЛЖ (на 11,8% против 17,6%; p<0,01) с нормализацией у 25 и 40% больных соответственно. Отсутствие зависимости регресса ГЛЖ от антигипертензивного действия доказывает самостоятельность кардиопротективного эффекта препаратов.
   Лечение козааром и гизааром характеризовалось хорошей переносимостью, побочные эффекты и нежелательные явления не отмечены.   

Литератур
1. Levy D, Anderson K, Savage D et al. Echocardiographically detected LVH: prevalence and risk factors. The Framingham Heart Study. Ann Intern Med 1988; 108: 7–13.
2. Vakili B, Okin P, Devereux R. Prognostic implications of left ventricular hypertrophy. Am Heart J 2001; 141: 334–41.
3. Bikkina M, Levy D, Evans J et al. Left ventricular mass and the risk the stroke in elderly cohort: The Framingham Study. JAMA 1994; 272: 33–6.
4. Koren M, Richard B, Devereux M et al. Relation of left ventricular mass and geometry to morbidity and mortality in uncomplicated essential hipertension. Ann Intern Med 1991; 114: 345–52.
5. Mensah G, Pappas T, Koren M et al. Comparison of classification severity by blood pressure level and World Health Organization for prediction concurrent cardiac abnormalities and subsequent complications in essential hipertension. J Hypertension 1993; 11: 1429–30.
6. Simone G, Mureddu G, Greco R et al. Relation of left ventricular geometry and function to body composition in children with high causal blood pressure. Hypertension 1997; 30 (part 1): 377–82.
7. Koren M, Ulin R, Laragh J, Devereux R. Changes in LVH predict risk in essential hypertension. Circulation 1990; 83 (suppl): III–29.
8. Levy D, Garrison R, Savage D et al. Prognostic implications of echocardiographically – determined left ventricular mass in the Framingham Heart Study. N Engl J Med 1990; 322: 1561–6.
9. Devereux R. Theraperutic options in minimizing LVH. Am Heart J 2000; 139: 9–14.
10. Hammond I, Devereux R, Alderman M et al. The prevalence and correlates of echocardiographic left ventricular hypertrophy among employed patients with uncomplicated hipertension. Am J Cardiol 1986; 7: 639–50.
11. Шляхто У.В., Конради А.О., Захаров Д.В., Рудоманов О.Г. Структурно-функциональные изменения миокарда у больных гипертонической болезнью. Кардиология 1999; 2: 49–55.
12. Gottdiener J, Livengood V et al. Should echocardiography be performed to assess effects of antihypertensive therapy? Test-retest reliability of echocardiography for measurement of LVM and function. J Am Coll Cardiol 1995; 25: 424–30.
13. Devereux R, Pini R, Aurigemma G, Roman M. Measuremant of LV mass: methodology and expertise. J Hypertens 1997; 15: 801–9.
14. Frohlich E, Apstein C, Chobanian A et al. The heart in hypertension. N Engl J Med 1992; 327: 998–1008.
15. Verdecchia P et al. Prognostic significance of serial changes in LV mass in essential hypertension. Circulation 1998; 97: 48–54.
16. Dahlof B, Devereux R, de Faire U et al. The losartan Intervention for Endpoin reduction (LIFE) in hypertension study. Rational, design and methods. AM J Hypertens 1997; 10: 705–13.
17. Schmieder RE et al. Reversal of LVH in essential hypertension: meta- analysis of randomized double-blind studies. JAMA 1996; 275: 1507–13.
18. Рекомендации по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертензии. Российские рекомендации (второй пересмотр). Комитет экспертов Всероссийского научного общества кардиологов. Секция артериальной гипертонии ВНОК. М., 2004 г. Приложение к журналу "Кардиоваскул. тер. и профилакт.".
19. Devereux RB, Reicheck N. Echocardiographic determinstion of left ventricular mass in man: anatomic validation of the method. Circulation 1977; 55: 613–8.
20. Lievre M, Gueret P, Gayet C et al. Ramipril-induced regression of left ventricular hypertrophy in treated hypertensive individuals. Hypertension 1995; 25: 92–7.
21. Ganau A, Devereux RB, Roman MJ et al. Patterns of left ventricular hypertrophy and geometric remodeling in essential hypertension. J Am Coll Cardiol 1992; 19: 1550–8.
22. Ратова Л.Г., Дмитриев В.В., Толпыгина С.Н., Чазова И.Е. Суточное мониторирование артериального давления в клинической практике. Consilium Medicum, приложение "Артериальная гипертензия". 2001; 3–14.
23. Рогоза А.Н., Никольский В.П., Ощепкова Е.В. и др. Суточное мониторирование артериального давления (Методические вопросы). Под ред. Г.Г.Арабидзе и О.Ю.Атькова. М., 1997.
24. Сидоренко Б.А., Иосава И.К., Киктев В.Г., Преображенский Д.В. Блокаторы АТ1-ангиотензиновых рецепторов как новая группа антигипертензивных препаратов. Клин. фармакол. и тер. 1999; 8: 38–45.
25. Kannel W. Potency of vascular risk factors as the basis for antihypertensive therapy. Framingham study. Eur Heart J 1992; 13: 34–42.
26. Somers V, Dyken M, Mark A et al. Autonomic and hemodynamic responses during sleep in normal and sleep-apneic humans. J Hypertens 1992; 10: 4.



В начало
/media/system/06_01/22.shtml :: Wednesday, 31-May-2006 22:34:08 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster