Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СИСТЕМНЫE ГИПЕРТЕНЗИИ- ПРИЛОЖЕНИЕ К CONSILIUM MEDICUM  
Том 08/N 2/2006 ПУЛЬМОНОЛОГИЯ

Клинический случай: применение алпростадила при лечении больной с идиопатической (первичной) легочной гипертензией


О.О.Матвиенко, Т.В.Мартынюк, Н.М.Данилов, В.К.Лазуткина, Д.М.Атауллаханова, И.Е.Чазова

НИИ кардиологии им. А.Л.Мясникова РКНПК Минздрава РФ, Москва

Идиопатическая, или первичная, легочная гипертензия (ПЛГ) является редким заболеванием неизвестной этиологии. Диагноз ПЛГ устанавливается при повышении давления в легочной артерии – ДЛА (среднее в покое более 25 мм рт. ст., при физической нагрузке более 30 мм рт. ст.), а также при отсутствии всех возможных вторичных причин, приводящих к развитию легочной гипертензии. Легочная гипертензия формируется в результате прогрессирующего роста легочного сосудистого сопротивления, которое является следствием сложных необратимых процессов в сосудистой стенке. В настоящее время эндотелиальная дисфункция считается ключевым звеном в патогенезе ПЛГ. Различного рода факторы, как внешние, так и внутренние, способны оказывать повреждающее воздействие на эндотелий легочных сосудов, вследствие чего нарушается баланс между вазоактивными медиаторами, а также активируются прокоагуляционные процессы. Сложный каскад реакций, затрагивающих интиму, медию, приводит к ремоделированию сосудов малого круга кровообращения, их облитерации и повышению сосудистого сопротивления.
   Поэтому с точки зрения современных подходов к лечению больных ПЛГ основной целью является воздействие на процессы ремоделирования сосудов. Это стало возможным при наличии у препарата не только вазодилатирующей способности, но и ряда дополнительных свойств – цитопротективных, антипролиферативных, антиагрегационных и т.д. К таким лекарственным веществам относятся простаноиды и их аналоги, антагонисты рецепторов эндотелина, оксид азота и его донаторы.
   В НИИ кардиологии им. А.Л.Мясникова в течение последних 5 лет простагландин Е1 (алпростадил) широко используется для лечения больных ПЛГ. Этот препарат является синтетическим аналогом простагландинов, синтезируемых эндотелиальной стенкой. Простагландин Е1 взаимодействует с протеиновыми рецепторами на поверхности гладкомышечных клеток сосудов, вызывая активацию аденилатциклазного механизма с увеличением концентрации внутриклеточной цАМФ. Было отмечено, что препарат помимо вазодилатирующего действия обладает антипролиферативными и цитопротективными свойствами.
   В качестве примера, иллюстрирующего возможность использования курсовой терапии простагландином Е1 у больной ПЛГ, представляем следующий клинический случай.
   Больная К., 1960 г. рождения, поступила в отделение с жалобами на одышку при незначительной физической нагрузке, учащенное сердцебиение, прогрессирующую слабость. Из анамнеза известно, что до 2003 г. больная чувствовала себя удовлетворительно, вела активный образ жизни. В 2003 г. без видимой причины стала отмечать снижение толерантности к физической нагрузке в виде прогрессирующей одышки, слабости. При обследовании по месту жительства в 2004 г. был поставлен диагноз легочной гипертензии неизвестной этиологии, по данным катетеризации систолическое ДЛА (СДЛА) составило 85 мм рт. ст., диастолическое ДЛА (ДДЛА) – 40 мм рт. ст., среднее ДЛА – 55 мм рт. ст. В тот период больной был назначен дилтиазем в суточной дозе 180 мг, однако лечение не дало существенного клинического эффекта. В связи с этим больная с диагнозом "ПЛГ?" направлена в НИИ кардиологии им. А.Л.Мясникова.
   Данные осмотра при поступлении: состояние относительно удовлетворительное. Незначительный цианоз губ, ногтевых фаланг конечностей. Периферических отеков нет. Грудная клетка правильной формы, обе ее половины равномерно участвуют в акте дыхания. Границы легких при перкуссии в пределах нормы. Частота дыхательных движений 16 в 1 мин. При аускультации легких дыхание жесткое, проводится во все отделы, хрипы не выслушиваются. Область сердца визуально не изменена. Границы относительной сердечной тупости расширены вправо   +1 см. При аускультации сердца тоны ясные, ритм правильный. ЧСС 70 в 1 мин. Выраженный акцент, расщепление второго тона над легочной артерией. АД 110/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень у края реберной дуги.
   На ЭКГ при поступлении выявлены отклонение электрической оси сердца вправо, наличие p-pulmonale, неполная блокада правой ножки пучка Гиса (рис. 1).
   Диагностический поиск был направлен на выявление возможных вторичных причин развития легочной гипертензии: исключались заболевания легких, тромбоэмболия легочных сосудов, системные заболевания соединительной ткани.
   При ЭхоКГ-исследовании обнаружено увеличение правых отделов сердца: правое предсердие 4,5ґ5,3 см, переднезадний размер правого желудочка 4,9 см, утолщение передней стенки правого желудочка до 0,8 см, левые отделы не увеличены. Отмечалось парадоксальное движение межжелудочковой перегородки. При допплеровском исследовании выявлена недостаточность трикуспидального клапана II–III степени, давление в легочной артерии составило 90 мм рт. ст. по градиенту давления на трикуспидальном клапане.
   На рентгенограмме органов грудной клетки отмечены повышение прозрачности легочных полей на периферии за счет обеднения сосудистого компонента, аневризматическое расширение корня правого легкого, выбухание ствола легочной артерии. Коэффициент Moore=43%. Кардиоторакальный индекс 48%. В косых проекциях определяются увеличение правого предсердия, правого желудочка, гипертрофия путей оттока крови из правого желудочка; левые отделы не увеличены (рис. 2).
   При мультиспиральной компьютерной томографии легких с введением контраста легочные артерии и их ветви контрастированы до субсегментарных ветвей без дефектов наполнения.
   Результаты магнитно-резонансной томографии сердца позволили исключить наличие дефектов межпредсердной и межжелудочковой перегородок, выявлены признаки легочной гипертензии, увеличение и гипертрофия правых отделов сердца. Соотношение легочного и системного кровотока 1:1.
   Дуплексное сканирование вен нижних конечностей признаков тромбоза не выявило. При перфузионной сцинтиграфии легких с 99мТс-микросферами альбумина обнаружена картина диффузно-очаговых нарушений перфузии. Функция внешнего дыхания без особенностей.
   В общем и биохимическом анализах крови патологии не выявлено. Уровень Д-димера 0,33 мг/мл (при норме до 0,5 мг/мл). В иммунологическом анализе крови: иммуноглобулины классов M, G, A; СРБ, ревматоидный фактор, антитела к нативной и денатурированной ДНК, антитела к кардиолипину (IgM, IgG) в пределах нормы. Антитела к ВИЧ не обнаружены.
   Таким образом, в результате тщательного диагностического поиска данных, указывающих на вторичный генез легочной гипертензии, получено не было.
   Центральное место в диагностике легочной гипертензии занимает катетеризация правых отделов сердца и легочной артерии. Данный метод исследования дает возможность выявить пороки сердца, определить точный уровень давления в легочной артерии, кроме того, в ходе процедуры возможно проведение острых фармакологических проб (ОФП). На основании результатов ОФП можно судить о сосудистом резерве пациентов с легочной гипертензией и прогнозировать эффективность терапии вазодилататорами. Критерием положительной ОФП принято считать снижение легочного сосудистого сопротивления и ДЛА на 20%. Одной из групп препаратов, используемых для проведения ОФП, являются простаноиды, в частности простагландин Е1 (алпростадил).
   Больной К. была проведена катетеризация правых отделов сердца и легочной артерии. Давление в правом предсердии составило 6 мм рт. ст., конечное диастолическое давление в правом желудочке – 4 мм рт. ст., СДЛА – 93 мм рт. ст, ДДЛА – 37 мм рт. ст., среднее ДЛА – 56 мм рт. ст. Давление "заклинивания" в легочной артерии – 8 мм рт. ст. При внутривенном введении простагландина Е1 со скоростью 10 нг/мл в 1 мин в течение 10 мин было отмечено снижение ДЛА с 93/37 мм рт. ст. (среднее 59 мм рт. ст.) до 75/25 мм рт. ст. (среднее 41 мм рт. ст.).
   На основании данных ОФП больная была отнесена к группе пациентов, отвечающих на лечение вазодилататорами. Обнадеживающий результат ОФП послужил основанием для того, чтобы к стандартной терапии антагонистами кальция (исрадипин 2,5 мг/сут) добавить курс внутривенного введения простагландина Е1 (алпростадил). В течение 2 нед пациентке на фоне терапии исрадипином 2,5 мг/сут 2 раза в день проводились внутривенные инфузии алпростадила (по 40 мкг) со скоростью 30 мкг/кг в 1 мин. Лечение не сопровождалось у больной системной гипотонией. Однако в первые 3 дня, вскоре после окончания инфузий, были отмечены появление озноба, ломота в суставах, которые в дальнейшем полностью прошли. Курс терапии был продолжен в прежней дозе. На 10-й день введения препарата пациентка субъективно отметила уменьшение одышки при физических нагрузках. Для объективной оценки эффективности терапии после окончания курса алпростадила больной были проведены ЭхоКГ-исследование, перфузионная сцинтиграфия легких, тест 6-минутной ходьбы. В результате проведенного курса лечения отмечены улучшение перфузии во всех отделах легких, некоторое снижение ДЛА по данным ЭхоКГ-исследования (исходное СДЛА 90 мм рт. ст., после курса алпростадила – 80 мм рт. ст.), увеличение толерантности к физической нагрузке по данным теста 6-минутной ходьбы (с 222 м исходно до 320 м по окончании курса лечения).

Рис. 1. ЭКГ больной К.

 

Рис. 2. Рентгенограмма органов грудной клетки больной К. в боковой проекции.


   Необходимо отметить, что положительная динамика после курсовой терапии алпростадилом наблюдается не только у больных ПЛГ, отвечающих на ОФП. "Кандидатами" для лечения алпростадилом являются пациенты с ПЛГ, не имеющие выраженных проявлений недостаточности кровообращения, системной гипотонии. Побочные реакции в виде чувства жжения, гиперемии по ходу вены в момент введения алпростадила проходили или значительно уменьшались при изменении скорости инфузии или уменьшении дозы вводимого препарата. Такие реакции не являлись причиной для отмены терапии.
   Клиническая эффективность курсовой терапии простагландином Е1, наблюдаемая у больных ПЛГ, представляется веским аргументом для продолжения работ по изучению влияния этого препарата на состояние функции эндотелия, а также на показатели клеточного и гуморального иммунитета.



В начало
/media/system/06_02/3.shtml :: Saturday, 24-Mar-2007 18:02:39 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster