Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СИСТЕМНЫE ГИПЕРТЕНЗИИ- ПРИЛОЖЕНИЕ К CONSILIUM MEDICUM  
Том 09/N 1/2007 НЕФРОЛОГИЯ

Вазоренальная гипертония


Ю.И.Гринштейн, В.В.Шабалин

Красноярская государственная медицинская академия

Под вазоренальной, или реноваскулярной, гипертонией понимают артериальную гипертонию (АГ), обусловленную одно- или двусторонним стенозом почечных артерий. Среди этиологических факторов преобладает атеросклеротический стеноз почечных артерий (СПА), составляющий 75% всех случаев. В 25% случаев причиной СПА являются фибромускулярная дисплазия данных сосудов и системные васкулиты (болезнь Такаясу, классический узелковый полиартериит, болезнь Винивартера–Бюргера). Возможны более редкие причины, такие как аневризма почечной артерии, травмы, последствия лучевой терапии и некоторые другие.
   Атеросклеротическое поражение почечных артерий чаще возникает у мужчин среднего и пожилого возраста. При этом обычно поражается устье и проксимальная 1/3 почечной артерии.
   Можно выделить группы риска с более высокой распространенностью атеросклеротического СПА. Среди таковых пациенты с распространенным атеросклерозом, коронарной болезнью сердца, поражением аорты и магистральных сосудов нижних конечностей. По данным M.Harding и соавт. (1992 г.), среди 1235 пациентов, подвергшихся коронарографии, у 15,2% был выявлен гемодинамически значимый СПАі50%. Причем среди больных с атеросклеротическим СПА у 53,2% отмечена АГ [1]. Среди пожилых пациентов с хронической сердечной недостаточностью доля атеросклеротического СПА составляла 34% (стеноз >50%). Из них у 35% отмечена АГ [2]. У пациентов с заболеваниями периферических сосудов СПАі50% наблюдали у 27,6% больных, из них у 61,4% была АГ [3]. Важно отметить, что 50% атеросклеротический СПА ассоциировал с 30% смертностью, а критический стеноз (>95%) с 52% смертностью в течение четырех лет наблюдения [4].
   О наличии СПА можно думать в случае быстрого прогрессирования гипертонии в возрасте старше 55 лет, при резистентном характере течения гипертонии, наличии сосудистых шумов в эпигастрии, боковых и подвздошных отделах живота, ухудшении азотовыделительной функции почек после назначения ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) или ангиотензиновых блокаторов (АТ-блокаторов).
   Повышение артериального давления (АД) в молодом возрасте позволяет думать о возможности фибромускулярной дисплазии почечных артерий, которая чаще наблюдается у молодых женщин. При этом обычно поражаются дистальные 2/3 почечной артерии. При васкулитах (болезнь Такаясу, узелковый полиартериит) наряду с АГ на первый план выступает системный характер поражения сосудов, сопровождающийся клинико-лабораторными маркерами иммунного воспаления.

Рис. 1. Алгоритм инструментального обследования пациентов со СПА (ACC/AHA, 2005).



Рис. 2. Ангиографическое и ультразвуковые исследования у больного со стенозом левой почечной артерии:
а – абдоминальная аортография;
б – непрерывно-волновая допплерография;
в – импульсно-волновая допплерография.



Рис. 3. Алгоритм "Показания для реваскуляризации при СПА" (АСС/АНА, 2005).


   В рекомендациях АСС/AHA по ведению пациентов с заболеваниями периферических артерий [5] предлагаются следующие диагностические подходы (клинические ключи) к диагностике СПА.
   1. Развитие АГ в возрасте до 30 лет или тяжелая форма АГ в возрасте старше 55 лет (Класс I; уровень доказательности В).
   2. Быстропрогрессирующая, резистентная или злокачественная АГ (класс I; уровень доказательности С).
   3. Вновь развившаяся азотемия или ухудшение функции почек после назначения ИАПФ или АТ-блокаторов (класс I; уровень доказательности В).
   4. Необъяснимая атрофия почки или разница в размерах почек более 1,5 см (класс I; уровень доказательности В). (Атрофия почки вследствие, например, хронического пиелонефрита не является показанием для обследования на предмет СПА).
   5. Внезапный, необъяснимый отек легких (класс I; уровень доказательности В).
   6. Необъяснимая почечная недостаточность, включая случаи начала заместительной терапии (класс II; уровень доказательности В).
   7. Мультисосудистая коронарная болезнь (класс IIb; уровень доказательности В).
   8. Необъяснимая сердечная недостаточность (класс IIb; уровень доказательности C).
   9. Рефрактерная стенокардия (класс IIb; уровень доказательности C).
   На первом этапе диагностики СПА предпочтение должно отдаваться неинвазивным ультразвуковым методам, таким как дуплексное сканирование почечных артерий, допплеровское исследование кровотока в почечных артериях, спиральная компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная ангиография.
   Весьма доступным для практического здравоохранения является способ непрерывно-волновой допплерографии (НВДГ), позволяющий с высокой чувствительностью и специфичностью диагностировать СПА [6, 7].
   Вторым этапом диагностики СПА является катетерная контрастная ангиография (аортография). Поводом к проведению аортографии является наличие "клинических ключей", указывающих на вероятность СПА, и неубедительные результаты неинвазивных методов. Как правило, аортография становится необходимой при решении вопроса в пользу эндоваскулярной или хирургической реваскуляризации почечных артерий.
   Также рекомендуется выполнять абдоминальную аортографию для оценки состояния почечных артерий во время коронарографии и периферической ангиографии (рис. 1, 2). Такая тактика позволит чаще выявлять стенотические поражения почечных артерий.
   По мнению экспертов AHA/ACC (2005 г.), селективное исследование ренина в почечных венах имеет большую ценность в определении показаний к нефрэктомии у больных с окклюзией почечной артерии, нежели в диагностике СПА с целью определения показаний к реваскуляризации. У больных с выраженным аортоподвздошно-ренальным атеросклерозом, имеющих необычайно высокий риск при реваскуляризации почечных артерий, определение ренина в почечных венах также вряд ли имеет прикладное значение.
   Лечение вазоренальной гипертонии должно быть направлено на нормализацию АД и сохранение функции почек. При этом в случае консервативной стратегии СПА не устраняется. Перед врачом всегда стоит дилемма – какую стратегию лечения выбрать: консервативную, т.е. лекарственную, терапию или реваскуляризацию. По мнению С.Haller (2002 г.), факторами в пользу реваскуляризации атеросклеротического СПА являются рефрактерная к медикаментозной терапии более 3 препаратами АГ, прогрессирующая азотемия, острая почечная недостаточность, развившаяся на фоне лечения ИАПФ, рецидивирующий отек легких. Реваскуляризация может быть также "спасающим" вмешательством при недавнем развитии терминальной хронической почечной недостаточности (ХПН) у пациентов с атеросклеротическим СПА [8]. При этом под реваскуляризацией понимается прежде всего чрескожная транслюминальная ангиопластика и стентирование почечных артерий. При неудаче этих вмешательств возможна прямая хирургическая реваскуляризация. Более детально показания к реваскуляризации изложены в рекомендациях ACC/AHA (рис. 3). Факторами в пользу консервативной терапии и наблюдения за пациентом являются: АГ, контролируемая 3 препаратами и менее, сохранная функция почек или наличие легкой/умеренной стабильной ХПН. Нет резона осуществлять реваскуляризацию почечных артерий при выраженной атрофии почек (<7,5 см по длиннику).
   В качестве гипотензивных средств при лечении АГ на фоне СПА допускается применение ИАПФ, AT-блокаторов (обе группы препаратов только при одностороннем СПА), антагонистов кальция, b-адреноблокаторов, диуретиков. Следует отметить, что даже после устранения СПА АГ может сохраняться, однако становится податливой к умеренной гипотензивной терапии.
   По данным T.Zeller и соавт. (2003 г.), независимыми предикторами снижения среднего АД через 1 год после стентирования СПА являются высокое исходное АД, нормальная толщина почечной паренхимы и принадлежность к женскому полу. Не оказывали влияния на исходы одно- или двусторонний характер стеноза, наличие сахарного диабета и нефросклероза. Независимыми предикторами улучшения функции почек через 1 год после стентирования СПА были исходный уровень сывороточного креатинина и состояние функции левого желудочка. Причем максимальную пользу от реваскуляризации и стентирования СПА получали больные с ХПН и хронической сердечной недостаточностью [9, 10].
   Своевременная диагностика вазоренальной гипертонии позволяет выбрать правильную стратегию ведения пациента, достичь целевых уровней АД и сохранить функцию почек.   

Литература
1. Harding MB, Smith LR, Himmerlstein SL et al. Renal artery stenosis: prevalence and associated risk factors in patients undergoing routine cardiac catheterization. J Аm Soc Nephrol 1992; 2: 1608–16.
2. MacDowall P, Kalra PA, O’Donoghue DJ et al. Risk of morbidity from renovascular disease in elderly patients with congestive cardiac failure. Lancet 1998; 352: 13–6.
3. Missouris C, Buckenham T, Cappuccio FP, MacGregor GA. Renal artery stenosis: a common and important problem in patients with peripheral vascular disease. Am J Med 1994; 96: 10–4.
4. Conlon PJ, Little MA, Pieper K, Mark DB. Severity of renal vascular disease predicts mortality in patients undergoing coronary angiography. Kidney Int 2001; 60: 1490–7.
5. Hirsch AT, Haskal ZJ, Hertzer NR et al. ACC/AHA guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease (lower extremity, renal, mesenteric, and abdominal aortic): executive summary: a collaborative report from the American Association for Vascular Surgery/Society for Vascular Surgery, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society for Vascular Medicine and Biology, Society of Interventional Radiology, and the ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease). J Am Coll Cardiol 2006; 47: 1239–312.
6. Гринштейн Ю.И., Тимошенко К.В., Васильева А.А. Использование непрерывной допплерографии в ранней диагностике стеноза почечных артерий. Сибир. мед. журн. (Иркутск). 2002; 5: 29–30.
7. Гринштейн Ю.И., Тимошенко К.В., Васильева А.А. Способ диагностики стеноза почечных артерий. Патент РФ на изобретение № 2178666 от 27.01.2002.
8. Hаller C. Arteriosclerotic renal artery stenosis: conservative versus interventional management. Heart 2002; 88: 193–7.
9. Zeller T, Frank U, Muller C et al. Predictors of improved renal function after percutaneous stent-supported angioplasty of severe atherosclerotic ostial renal artery stenosis. Circulation 2003; 108: 2244–9.
10. Zeller T, Frank U, Muller C et al. Stent-supported angioplasty of severe atherosclerotic renal artery stenosis preserves renal function and improves blood pressure control: long-term results from a prospective registry of 456 lesions. J Endovasc Ther 2004; 11: 95–106.



В начало
/media/system/07_01/3.shtml :: Thursday, 12-Jul-2007 11:15:19 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster