Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СИСТЕМНЫE ГИПЕРТЕНЗИИ- ПРИЛОЖЕНИЕ К CONSILIUM MEDICUM  
Том 09/N 1/2007 КАРДИОЛОГИЯ

Как достичь гармонии в лечении артериальной гипертонии


И.Е.Чазова, Л.Г.Ратова (от имени исследователей ЭТНА*)

Российский кардиологический научно-производственный комплекс Росздрава, Институт кардиологии им. А.Л.Мясникова, Москва

* А.С.Галявич (Казань), Л.И.Гапон (Тюмень), О.М.Драпкина (Москва), Л.И.Кательницкая (Ростов-на-Дону), С.В.Недогода (Волгоград), Р.Г.Оганов (Москва), Т.А.Петричко (Хабаровск) Г.И.Симонова (Новосибирск), И.М.Соколов (Саратов), И.В.Фомин (Нижний Новгород), А.Л.Хохлов (Ярославль), Е.В.Шляхто (Санкт-Петербург), В.В.Якусевич (Ярославль).

Врач – философ, ведь нет большой разницы между мудростью и медициной.
Гиппократ

Повышенное артериальное давление (АД) является основным модифицируемым фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. Именно поэтому адекватный контроль АД у больных артериальной гипертонией (АГ) остается самым важным в профилактике сердечно-сосудистых осложнений и смерти от них. Согласно II пересмотру рекомендаций по профилактике, диагностике и лечению АГ в качестве препаратов первого выбора могут применяться семь классов антигипертензивных препаратов – диуретики, бета-адреноблокаторы (БАБ), антагонисты кальция (АК), ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), блокаторы рецепторов к ангиотензину II, агонисты имидазолиновых рецепторов и a-адреноблокаторы [1]. К сожалению, врачи часто начинают лечение с диуретиков или БАБ, которые имеют низкую стоимость, но обладают многочисленными противопоказаниями к назначению и оказывают негативное влияние на углеводный, липидный и пуриновый обмен, что часто приводит к развитию нежелательных явлений и низкой приверженности пациентов к проводимому лечению. Несомненно, что каждый врач при лечении больного с АГ стремится выбрать антигипертензивный препарат или их комбинацию, обеспечивающие стабильный и равномерный гипотензивный эффект в течение суток без побочных явлений. В настоящее время оптимальным классом антигипертензивных препаратов являются АК дигидропиридинового ряда, так как они единственный класс антигипертензивных препаратов, который не имеет абсолютных противопоказаний к назначению. Самым благоприятным профилем эффективности и безопасности обладают АК третьего поколения (амлодипин, лацидипин, лерканидипин). Эталонным дигидропиридиновым АК абсолютное большинство исследователей во всем мире считают амлодипин, который отличается предсказуемой эффективностью благодаря высокой биодоступности (60–80%) и незначительным различиям в минимальной и максимальной концентрациях в течение суток, а также сверхдлительным действием (24–36 ч), что позволяет контролировать АД даже при пропуске приема таблетки, и минимальной для представителей своего класса частотой развития побочных эффектов. По фармакокинетическим и фармакодинамическим характеристикам амлодипин – "идеальный" лекарственный препарат как для монолечения, так и для комбинированной терапии АГ, ишемической болезни сердца (ИБС) в виде стенокардии напряжения и ангиоспастической стенокардии.
   В многочисленных исследованиях были доказаны преимущества амлодипина: способность вызывать плавное снижение АД, отсутствие влияния на частоту сердечных сокращений (ЧСС), вариабельность АД и сердечного ритма. Амлодипин способствует обратному развитию гипертрофии миокарда левого желудочка, обладает нефропротективным, антипролиферативным и антиатеросклеротическим эффектами, метаболической нейтральностью и отсутствием ускользания антигипертензивного эффекта терапии при совместном применении с нестероидными противовоспалительными препаратами [2, 3].
   Таким образом, амлодипин является практически идеальным препаратом для лечения больных АГ любого возраста и он однозначно необходим при лечении АГ у пациентов пожилого возраста, с изолированной систолической АГ, стенокардией, заболеваниями периферических артерий, атеросклерозом и гиперлипидемией.
   В нашей стране было проведено исследование по изучению эффективности и безопасности лечения амлодипином (Тенокс, "КРКА", Словения) больных разного возраста. Основная идея исследования ЭТНА (Эффективность и безопасность Тенокса в лечеНии больных Артериальной гипертонией) заключалась в оптимизации лечения больных АГ с применением современных высокоэффективных антигипертензивных препаратов длительного действия как в виде монотерапии, так и при комбинированном лечении.
   Цель исследования – изучить антигипертензивную эффективность и безопасность терапии Теноксом (амлодипин, "КРКА") у больных АГ.
   Дизайн исследования – многоцентровое открытое сравнительное контролируемое, последовательное, проспективное. Продолжительность наблюдения за каждым пациентом составила 14–18 нед (рис. 1).
   Через 3–10 дней после отмены предшествующей антигипертензивной терапии больные были рандомизированы в две группы, в 1-й из которых было начато лечение Теноксом (5 мг/сут), а пациенты 2-й группы принимали препараты, рекомендованные врачом поликлиники. При недостижении целевого уровня АД (Ј140/90 мм рт. ст при наличии СДЈ130/85 мм рт. ст.) дозу Тенокса увеличивали в 2 раза (до 10 мг/сут), затем к терапии добавляли карведилол в дозе 25 мг/сут (Кориол, "КРКА"; см. рис. 1). После достижения целевого уровня АД больные продолжали получать то лечение, на фоне которого оно было достигнуто, до полного завершения исследования. В случае выявления ускользания антигипертензивного эффекта терапии пациента переводили на следующую ступень [4].   

Материалы и методы
   
В исследование были включены 210 пациентов, 201 из которых полностью соответствовал условиям протокола (36% мужчин и 64% женщин). Средний возраст составил 57±10 лет (30–86 лет), длительность заболевания АГ – 10±9 лет. Исходно клиническое АД составило 158±11/96±7 мм рт. ст., I степень тяжести АГ была выявлена у 49%, II степень – у 51% больных.
   Статистический анализ проводился с использованием программного обеспечения SAS (версия 6.12), предусматривающего возможность параметрического и непараметрического анализа. Динамику показателей на фоне лечения оценивали с применением парного непараметрического метода анализа по Вилкоксону. Различия считались достоверными при p<0,05. Результаты представлены в виде М±std.   

Результаты и обсуждение
   
У пациентов, рандомизированных в группу лечения Теноксом (n=134) исходно клиническое АД составляло 158,2±10,5/95,8±7,2 (140–185/70–115) мм рт. ст. и ЧСС – 73,7±8,0 (53–98) уд/мин. За 16 нед лечения (завершение подбора терапии) в целом по группе произошло снижение АД до 130,5±7,6/80,5±6,6 мм рт. ст. (DАД -27,7±11,6/-15,3±6,8 мм рт. ст.; p<0,0001) и ЧСС до 70,7±7,7 уд/мин (DЧСС -3,0±8,2 уд/мин; p<0,001; рис. 2). На фоне монотерапии Теноксом в средней по группе дозе 7,9 мг/сут целевого уровня АД достигли 75% больных, которые продолжили получать то же лечение. Остальные пациенты были переведены на комбинированную терапию АК и БАБ – им добавлялся карведилол (Кориол, "КРКА") в дозе 25 мг/сут. Применение комбинированной терапии АК амлодипином и БАБ карведилолом позволило увеличить количество пациентов, достигших целевого уровня АД, до 97% (рис. 3).
   За это же время в группе произвольной антигипертензивной терапии (n=67) произошло снижение клинического АД с 157,0±11,0/95,2±7,7 (142–188/65–109) до 137,5±11,6/85,0±6,7 мм рт. ст. (DАД -19,5±12,0/-10,2±7,2 мм рт. ст.; p<0,0001) и уменьшение ЧСС с 73,4±7,1 до 71,2±9,5 уд/мин (DЧСС -2,2±8,6 уд/мин; p<0,001) (рис. 2). Целевого уровня АД достигли 51% больных (см. рис. 3). В этой группе монотерапию различными классами антигипертензивных препаратов получали 63%, комбинированную – 37% пациентов. Наиболее часто использовалась комбинация ИАПФ с диуретиком.
   На фоне монотерапии Теноксом и комбинированного лечения Кориолом наблюдался отчетливый антигипертензивный эффект у всех больных, с нормализацией АД у 97% пациентов. При использовании комбинации АК и БАБ их гемодинамические эффекты хорошо дополняют друг друга. Однако при решении вопроса о лечении этой комбинацией следует учитывать, что АК – неоднородная группа препаратов. Они делятся на две большие группы – дигидропиридиновые АК и недигидропиридиновые АК, фармакологические свойства которых различны. С БАБ можно сочетать только дигидропиридиновые АК, как это было сделано в исследовании ЭТНА: они не влияют как на синусовый узел, так и на атриовентрикулярную проводимость. Совместное назначение дигидропиридинового АК и БАБ приводит к значительному снижению АД за счет взаимного потенцирования антигипертензивного эффекта и существенно уменьшает риск появления побочных эффектов каждого из препаратов. Учитывая метаболическую нейтральность АК, совместное применение их с БАБ не приводит к развитию неблагоприятных метаболических сдвигов. Комбинация БАБ и АК дигидропиридинового ряда показана в первую очередь больным АГ в сочетании с ИБС, так как оба компонента данной комбинации обладают выраженными антиангинальными и антиишемическими свойствами. Кроме того, она может быть рекомендована пациентам с тяжелой АГ в качестве стартового лечения и при неэффективности монотерапии одним из препаратов. Высокая эффективность и безопасность комбинации АК с БАБ была доказана в многочисленных исследованиях. Необходимо подчеркнуть, что использование сочетания БАБ с недигидропиридиновыми АК, прежде всего верапамилом или дилтиаземом, может осложниться тяжелыми нарушениями проводимости, особенно у пациентов с АГ и сопутствующей ИБС.
   Больные контрольной группы достоверно реже достигали целевого уровня АД (51 против 97% соответственно, p<0,0001), что может быть связано с более редким использованием комбинаций лекарственных средств и сменой антигипертензивных препаратов в процессе лечения. Нежелательные явления в обеих группах возникали редко, носили преходящий характер и не требовали отмены лечения.
   Таким образом, применение современных высокоэффективных антигипертензивных препаратов сверхдлительного действия как в виде монотерапии, так и при комбинированном лечении позволяет оптимизировать лечение больных АГ. Доказана высокая эффективность и безопасность монотерапии Теноксом и его комбинации с низкой дозой Кориола у больных АГ, которые могут широко использоваться в клинической практике.   

Рис. 1. Схема исследования ЭТНА.

Рис. 2 Динамика АД в исследовании ЭТНА (n=201).

Рис. 3. Достижение целевого уровня АД.

Заключение
   
1. Лечение Теноксом приводит к достоверному снижению АД с достижением целевого уровня у 75% больных АГ без увеличения ЧСС.
   2. При недостижении целевого уровня АД на фоне монотерапии Теноксом добавление к лечению Кориола позволяет увеличить количество пациентов, достигших целевого АД до 97%.
   3. Лечение Теноксом характеризуется хорошей переносимостью и низкой частотой развития нежелательных явлений, связанных с приемом препарата.   
Литература
1. Рекомендации по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертензии. Российские рекомендации (второй пересмотр). Комитет экспертов Всероссийского научного общества кардиологов. Секция артериальной гипертонии ВНОК. Москва, 2004 г. Прил. Кардиоваск. тер. и проф. 2004.
2. Руководство по артериальной гипертонии. М.: Медиа Медика, 2005.
3. Johnson AG, Nguyen TV, Day RO. Do nonsteroidal anti-inflammatory drugs affect blood pressure? A meta-analysis. Ann Intern Med 1994; 121: 289–300.
4. Чазова И.Е., Ратова Л.Г. Антагонисты кальция в лечении артериальной гипертонии (исследование ЭТНА). Системн. гипертен. 2005; 1: 25–8.



В начало
/media/system/07_01/30.shtml :: Thursday, 12-Jul-2007 11:15:19 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster