Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

Viva Vita !  
Том 03/N 4/2003 АЙ, БОЛИТ

ЧТО МОЖЕТ БЫТЬ ПОЛЕЗНО ЛЮДЯМ ЧАСТЬ II


Владимир Кириллович Таточенко

Заведующий отделением диагностики и реабилитации Научного центра здоровья детей, заслуженный деятель науки, д. м. н., профессор

В прошлом номере мы начали рассказывать о прививках. Прививки, как известно, в основном делают детям. А ответственность за жизнь и здоровье ребенка в конечном итоге лежит на его родителях. Для того, чтобы вы могли дать свое осознанное согласие на проведение вакцинации, вам необходимо знать о тех случаях, когда делать прививку нельзя, о возможных реакциях на введение вакцины и о том, как помочь своему ребенку.

Прививки делают всем детям, поэтому все родители должны иметь хотя бы элементарные знания о них.
   Родители нередко спрашивают, сколько вакцин можно вводить одновременно. Иммунная система человека способна одновременно вырабатывать антитела на большое число антигенов, и это дает возможность вводить сразу все вакцины, положенные ребенку по возрасту (ведь введение АКДС и полиовакцины — это сразу 6 антигенов!). Разные вакцины принято вводить разными шприцами в разные части тела, так что создание комбинированных вакцин — важная противотравматическая мера. Только вакцину БЦЖ вводят отдельно от других вакцин — чтобы она случайно не попала под кожу, что чревато осложнениями.
   Прививочные реакции. Введение в организм человека вакцин приводит к развитию вакцинального процесса, в течение которого могут возникать общие и местные реакции, частота и вид которых зависят от вида вакцины. Общие реакции (обычно в виде повышения температуры и недомогания в течение 1-2 дней) наблюдаются при введении как живых, так и убитых вакцин. Температура обычно повышается в первые 2 дня после АКДС и на 5-8-й день после противокоревой прививки. У детей, склонных к судорожным реакциям в ответ на повышение температуры, судороги могут развиться и после введения вакцины. И температуру, и судороги легко предотвратить, дав ребенку парацетамол в указанные выше сроки. При применении живых вакцин можно ожидать развития "малой инфекции" — появления сыпи и повышения температуры после введения противокоревой вакцины, припухания слюнных желез после паротитной. И эти изменения не опасны и скоротечны.
   Местные реакции на месте введения препарата проявляются болезненностью, покраснением в течение 1-2 дней. На месте введения БЦЖ образуются бугорок и язвочка, оставляющие рубчик — по его наличию судят о том, что вакцина привилась.
   Ну, а осложнения? Современные вакцины обусловливают минимум реакций и практически не вызывают осложнений: за год в Москве госпитализируется всего 1-2 таких ребенка, причем с хорошими исходами. Если серьезные осложнения редки, то почему же о них так много говорят и пишут? Во-первых, это "память" об оспенной вакцинации, которая давала очень много серьезных осложнений. Сейчас осложнение — всегда экстраординарное событие, так что каждый такой случай подробно и всесторонне обсуждается специалистами. Во-вторых, большинство серьезных заболеваний, начинающихся после введения вакцины, не являются осложнением вакцинации, а представляют собой "обычные" болезни — ОРЗ, аппендицит, пневмонию и многие другие. Ведь введя вакцину против, например, кори или свинки, мы никоим образом не защищаем ребенка от всех других болезней, так что тот, кому "суждено" заразиться гриппом или дизентерией, заболеет, несмотря на прививку.
   Чтобы не быть голословным, приведу такой факт: за последние 20 лет в отделении НИИ педиатрии НЦЗД РАМН, куда госпитализируют всех детей с "негладким течением вакцинального периода", было принято около 800 детей, однако осложнения вакцинации имелись лишь у 45, причем в большинстве своем нетяжелые. У части этих детей прививка фактически не была причиной "осложнения", а лишь послужила толчком к проявлению такого заболевания, как, например, эпилепсия.
   В Законе РФ об иммунопрофилактике не обойден стороной вопрос о прививочных осложнениях: при развитии осложнения предусмотрена выплата единовременной денежной компенсации, а в случае наступления инвалидности — пенсии.
   О противопоказаниях. Можно ли избежать осложнений? Полностью — вряд ли, осложнения — это, в основном, индивидуальные реакции, предсказать которые в большинстве случаев невозможно. Но отказываться из-за этого от вакцинации не логично. Ведь есть люди, у которых возникает шок на клубнику или мед; есть такие, кто тяжело болеет при вскармливании коровьим молоком; у некоторых редька вызывает сильнейшие боли в животе — но ведь эти продукты никто не запрещает!
   За последние 25 лет список противопоказаний к прививкам был кардинально сокращен, и, несмотря на это, число реакций и осложнений не только не увеличилось, но и сократилось. В список противопоказаний (см. таблицу) включены состояния, при которых введение вакцины повышает риск развития осложнения. Эти состояния встречаются очень редко: так, тяжелой аллергической реакции на белок куриного яйца можно ожидать в России у 2-3 детей в год, на дрожжи и аминогликозиды — еще реже.
   Мы не вводим второй раз вакцину, на которую у ребенка была сильная реакция (температура выше 40°, отек на месте введения диаметром более 8 см), хотя, как показали специальные исследования, риск повторения реакции невелик. Для всех живых вакцин (коревой, краснушной, БЦЖ, паротитной, полиомиелитной) противопоказанием являются иммунодефицитные состояния — тяжелейшие заболевания, к счастью, наблюдаемые редко (1-3 случая на 1 000 000). Вакцину БЦЖ не вводят детям, родившимся с весом менее 2000 г, — у них слишком тонкая кожа для внутрикожного введения. При ревакцинации БЦЖ отвод дается детям с келлоидными рубцами, т. к. у них есть риск развития косметического дефекта. Коклюшная вакцинация (АКДС) не проводится детям с прогрессирующими неврологическими заболеваниями и афебрильными (т. е. не связанными с температурой) судорогами — им вводят вакцину без коклюшного компонента — АДС.
   Противопоказанием для коревой и паротитной вакцин, изготовляемых на культуре клеток птичьих яиц, является аллергия к яичному белку, а также к гентамицину, который в небольшом количестве добавляют в вакцину. В России эти вакцины готовятся на перепелиных яйцах, так что первое опасение вряд ли можно считать серьезным, для зарубежных вакцин, приготовленных на куриных яйцах, противопоказанием является наличие бурной аллергической реакции на прием в пищу куриных яиц — это бывает крайне редко.
   Плановая вакцинация не проводится детям с острым заболеванием или обострением хронической болезни. Но после выздоровления или наступления ремиссии тянуть с прививками не стоит, их делают сразу же после выздоровления. Эти противопоказания не связаны с высоким риском осложнений. Дело в том, что неблагоприятное течение самой болезни может быть расценено как осложнение вакцинации со всеми вытекающими отсюда юридическими последствиями. По этой же причине не вводят вакцины беременным (исключение — вакцинация против гриппа). При нетяжелых ОРВИ, острых кишечных заболеваниях и др. прививки проводятся сразу же после нормализации температуры.
   Если раньше наличие хронического заболевания рассматривалось как противопоказание к прививке, то сейчас, наоборот, таких детей стремятся привить в первую очередь — ведь для них и грипп, и корь, и другие инфекции гораздо опаснее, чем для здоровых.   
   К сожалению, все еще приходится встречаться с отводами от прививок на основании ложных противопоказаний: обычно педиатры выставляют их "под напором" родителей, желающих избавить своего ребенка от прививок или хотя бы оттянуть их начало. В этих случаях "в ход идут" и "перинатальная энцефалопатия", которую диагностируют чуть ли не у всех детей, и "дисбактериоз", который и болезнью-то не является. Не является противопоказанием к прививкам и длительный прием лекарственных препаратов, в том числе и кортикостероидных (преднизолон и др.) в поддерживающей дозе.
   Вакцинация детей с отклонениями в состоянии здоровья предусматривает ряд подходов и правил, которые уменьшают риск негладкого течения поствакцинального периода. Однако нет оснований говорить о необходимости проведения этим детям "щадящей вакцинации", как это практиковалось раньше. Речь идет не о каком-то "снижении вакцинальной нагрузки", а о выборе времени для проведения вакцинации и подборе лекарственных средств для уменьшения риска обострения основного процесса.
   Так, детей с частыми респираторными заболеваниями лучше привить вскоре после очередного ОРЗ, так как удлинение интервала грозит новым заболеванием и затягиванием всего вакцинального процесса. Детей с аллергическими проявлениями рекомендуется "прикрыть" на время прививки противогистаминными и иными средствами, больным астмой нужно на несколько дней повысить принимаемую дозу противоастматических препаратов. Больным с неврологической патологией также может потребоваться временное усиление лечения.
   Правила прививки детей с хронической патологией разработаны детально, таких детей часто для прививки направляют в Центры иммунопрофилактики, имеющиеся при всех областных, краевых и республиканских и многих городских поликлиниках и больницах.
   Подготовка к прививке — термин устаревший, поскольку для проведения прививки здоровому ребенку, кроме осмотра медработником и измерения температуры (для исключения острого заболевания), никаких других обследований (в т. ч. анализов крови и мочи) не требуется. Конечно, анализы мочи и крови, если их не делали давно, всегда полезны как элемент диспансеризации, но сама вакцинация этого не требует.
   Родителям детей, идущих на прививки, не нужно как-то менять их режим дня и питания, хотя при наличии у ребенка пищевой аллергии можно рекомендовать быть особо внимательными: не допускать в рацион ребенка вызывающих аллергию продуктов и не вводить менее чем за неделю новые виды пищи.
   Родители должны помнить ряд сведений, которые могут помочь избежать осложнений. Так, необходимо сообщить врачу о наличии в семье больных с иммунодефицитными состояниями — это важно вспомнить в роддоме перед прививкой БЦЖ, которая может дать осложнения, если у ребенка есть та же болезнь. Полиомиелитная вакцина может быть опасной лицам с иммунодефицитом — как для прививаемого, так и для члена его семьи (в т. ч. если он принимает стероидные препараты, получает лучевую и химиотерапию).
   Если предстоит прививка живыми вакцинами (против кори, краснухи, паротита) ребенку, недавно получившему иммуноглобулин, переливание плазмы или крови, ее следует отложить на 3-6 месяцев — и не потому, что они опасны, а потому что содержащиеся в этих препаратах антитела могут нейтрализовать вакцинный вирус и помешать выработке иммунитета. При проведении вакцинации против краснухи молодых женщин важно убедиться, что они не находятся на ранней стадии беременности.
   Многие педиатры перед прививкой посылают детей к невропатологу, аллергологу, другим специалистам — это тоже неплохо в плане диспансеризации, однако вопрос о прививке решает сам педиатр.
   Можно настоятельно рекомендовать родителям ознакомиться с инструкцией к вакцине, которую вводят ребенку; важно знать, через какое время после прививки можно ожидать развития реакций и что в таких случаях делать. Повторимся: введение парацетамола в дозе 10-15 мг/кг массы тела на прием в течение 2 дней после введения АКДС и с 4-го дня после коревой прививки многократно снижает частоту и выраженность температурных реакций и развития фебрильных судорог. При повышении температуры давайте ребенку больше пить, введите парацетамол и делайте обтирания тепловатой водой.
   Если у вас есть сомнения в отношении того, чем прививают ребенка, вы имеете право проверить препарат и срок его годности.
   После прививки ребенок должен оставаться в прививочном кабинете около получаса поскольку в течение этого времени возможно развитие анафилактического шока и других тяжелых аллергических реакций; это позволит оказать ребенку необходимую медицинскую помощь (противошоковый набор имеется в каждом прививочном кабинете).
   После прививки внимательно следите за изменениями физического и психического состояния ребенка, обо всем, что покажется необычным, сообщите сестре поликлиники (обычно она проводит опрос в течение 1-3 дней после прививки) или посетите врача. И не удивляйтесь, если вы не заметите никаких существенных отклонений в состоянии здоровья привитого, — современные вакцины в большинстве случаев позволяют прививаться без больших неприятностей.
   

ПЕРЕЧЕНЬ МЕДИЦИНСКИХ ПРОТИВОПОКАЗАНИЙ

К ПРОВЕДЕНИЮ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК*

ВАКЦИНА

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Все вакцины

Сильная реакция или осложнение на предыдущее введение вакцины

Все живые вакцины

Иммунодефицитное состояние (первичное)
Иммуносупрессия; злокачественные болезни
Беременность

БЦЖ

Вес ребенка при рождении менее 2000 г.
Келлоидный рубец после предыдущей вакцинации.

АКДС

Прогрессирующие заболевания нервной системы
Афебрильные судороги в анамнезе

Живые вакцины против кори, паротита, краснухи; комбинированные ди- и тривакцины (корь-паротит, корь-краснуха-паротит)

Тяжелые формы аллергических реакций на аминогликозиды. Для коревой и паротитной вакцин (особенно зарубежных, приготовленных на основе куриных эмбрионов): анафилактическая реакция на белок куриного яйца

Вакцина гепатита В

Аллергическая реакция на пекарские дрожжи

* Острые инфекционные и неинфекционные заболевания, обострение хронических заболеваний являются временными противопоказаниями для проведения прививок. Плановые прививки проводятся через 2-4 недели после выздоровления, в период реконвалесценции или ремиссии. При нетяжелых ОРВИ, острых кишечных заболеваниях и др. прививки проводятся сразу после нормализации температуры.



В начало
/media/viva/03_04/26.shtml :: Sunday, 07-Mar-2004 23:06:08 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster