Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

Viva Vita !  
Том 03/N 4/2003 БЕРЕМЕННОСТЬ

" беременный" иммунитет


С точки зрения иммунитета беременность, в сущности, является парадоксом. И по сей день остается много вопросов, в частности о том, как "неутомимый страж" границ целых 9 месяцев терпит присутствие явного нарушителя материнского суверенитета — развивающегося в матке малыша. Со сбоями в работе иммунитета связаны и некоторые нарушения течения беременности, а также определенные виды бесплодия. Более подробно об этом мы попросили рассказать ведущего специалиста в области иммунологии репродукции, врача гинеколога-эндокринолога/аллерголога-иммунолога, гл. врача Центра иммунологии и репродукции, к. м. н. Игоря Ивановича ГУЗОВА.

 ТРУДОВЫЕ БУДНИ ИММУННОЙ СИСТЕМЫ
   Организм постоянно испытывает натиск со стороны “чужаков”. Это внешние и внутренние микробные факторы, паразиты, собственные измененные клетки. Противостоит этому давлению иммунная система. Клетки иммунной системы постоянно отслеживают, не происходит ли вторжение “чужих” в организм и нет ли “измены среди своих”. Таким образом иммунная система защищает организм от инфекций и от раковых клеток. Только за счет правильной работы иммунной системы сложно устроенные многоклеточные организмы могут сохранять здоровье на протяжении десятилетий. В процессе эволюции система распознавания “своего” и “чужого”, “своего” и “измененного своего” развилась в такой степени, что появилась отдельная система генов тканевой совместимости (
MHC, major histocompatibility complex), называемая у человека HLA (human leukocyte antigens). Эта система кодирует белки клеточной поверхности, по которым люди отличаются друг от друга. Клетки, имеющие чужую конфигурацию HLA-белков, отторгаются иммунной системой организма. Поэтому при пересадке органов выясняют, насколько донор и реципиент совпадают по наиболее важным HLA-антигенам. Если донор и реципиент по ним совпадают, пересаженный орган приживается, а если не совпадают, то отторгается.   

ЧЕМ ХУЖЕ, ТЕМ ЛУЧШЕ!
   Плод наследует половину своих белков от отца и поэтому в большинстве случаев не совпадает с матерью по HLA-антигенам, а значит, может вызывать на себя мощную атаку со стороны иммунной системы матери. Однако в норме не только не происходит отторжения зародыша, но, наоборот, для него создаются особо благоприятные условия. Это становится возможным только благодаря особым механизмам переключения иммунного ответа материнского организма с агрессивного на дружественный и кооперативный. Парадоксальным образом отличие ребенка от матери по антигенам тканевой совместимости становится сигналом к включению механизмов сохранения и поддержки беременности. Чем больше различаются супруги по
HLA-антигенам, тем меньше вероятность развития проблем во время беременности.
   А вот сходство антигенов тканевой совместимости у супругов в некоторых случаях может приводить к прерыванию беременности на малых сроках или к бесплодию. Такие состояния поддаются диагностике и лечению (лимфоцитоиммунотерапия).    

ЧТОБЫ И ВОЛКИ БЫЛИ СЫТЫ, И ОВЦЫ ЦЕЛЫ….
   Развитие “особого положения” (иммунологи говорят — иммунологической привилегированности) матки во время беременности является иммунологическим компромиссом между интересами матери и плода. С одной стороны, сохранение беременности требует ограничения специфической реакции матери на чужеродные белки плода. С другой стороны, такое изменение реактивности материнского организма не должно наносить ущерба функции защиты обоих организмов от инфекций. Иными словами, в единственном случае не отторгая “чужое” — находящийся в матке плод, при всех прочих столкновениях с “чужим” иммунная система должна дать достойный отпор. Иммунологический компромисс во время беременности достигается вследствие тонкой перестройки баланса между системами врожденного и приобретенного иммунитета.
   Врожденный иммунитет – это древняя и эффективная система неспецифической защиты от бактерий и паразитов. Системы врожденного иммунитета распознают общие структуры, свойственные болезнетворным микроорганизмам и паразитам, и уничтожают их. Понятно, что это никак не затрагивает растущего в матке малыша
.
   Приобретенный иммунитет – система специфического, прицельного реагирования на антигены — мог бы быть опасным для развивающейся беременности, и именно его работа подвергается определенной перестройке. Одно звено специфического иммунитета – клетки, уничтожающие все чужое, – подавляется, зато другое – антитела – работает очень активно. Антитела (иначе говоря, иммуноглобулины) из материнской крови активно транспортируются через плаценту к плоду и обеспечивают защиту обоих организмов от бактериальных и вирусных инфекций. Такой тип функционирования иммунной системы матери во время беременности позволяет очень эффективно справляться с большинством микробных угроз, но при встрече беременной женщины с вирусами, с которыми раньше никогда контакта не было, возможно ослабление иммунной защиты материнского организма. В таких случаях вирус, проникший в кровь матери и пытающийся проникнуть к плоду через плаценту, встречает дополнительную линию обороны: систему противовирусных факторов (интерферонов) плаценты. Плацента запускает выработку целого ряда мощных интерферонов. Эта линия обороны позволяет не допустить проникновения вирусов к плоду.
   Таким образом, во время беременности никакого иммунодефицита, о котором так часто говорили совсем недавно, нет. Речь идет только о специфичном для беременности типе функционирования иммунной системы.

ЦИР рекомендует иммунологическое и гемостазиологическое обследование
Тел.: (095) 231-27-15 •
http://cir.msk.ru
Минимальное
при подготовке к беременности:
• панель аутоантител к фосфолипидам, ДНК, щитовидной железе, фактору роста нервов;
• общий гомоцистеин крови;
• иммунограмма.
Дополнительное при риске осложнений беременности (невынашивание беременности или бесплодие в анамнезе, хронические заболевания у супругов, осложненное течение предыдущей беременности, неудачные попытки ЭКО, генитальные инфекции, общие инфекции):
• HLA DR B1 — типирование супругов;
• исследование смешанной культуры лимфоцитов супругов;
• выявление антиспермальных антител в шейке матки, в сперме, в крови у обоих супругов;
• определение полиморфизма генов цитокинов;
• гемостазиограмма;
• выявление мутации генов системы гемостаза.
Специальное при наличии контактов с вредными факторами у супругов, бесплодии неясного генеза, невынашивании беременности, аномалиях развития плода в анамнезе:
• цитогенетическое обследование супругов с анализом аберраций;
• экологическое обследование жилища;
• определение уровня тяжелых металлов в крови.

ВСЕ ПОД КОНТРОЛЕМ
   Иммунологическая привилегированность матки во время беременности — понятие достаточно условное. Иммунная система матери “видит” структуры плодного яйца и только временно — в течение нескольких месяцев — дает ему “право на жизнь”. Таким образом, существование плода в полости матки не имеет почти ничего общего с существованием приживленного трансплантата. Это существование в отмеренных сроках. Плацента подвергается мощнейшему биохимическому давлению со стороны материнского организма. За 9 месяцев своей работы этот орган достигает такой степени изношенности, которая в других тканях развивается к глубокой старости.
   Степень проникновения ворсинок плаценты вглубь материнских тканей тоже контролируется на ранних сроках иммунными клетками матки. Если этот процесс протекает с отклонениями, уже на ранних сроках беременности создаются условия для возникновения тяжелых видов акушерской патологии второй половины беременности (внутриутробная гипоксия плода, гестозы, отставание развития плода). Поэтому очень большое значение имеет диагностика до беременности отклонений со стороны иммунной системы будущей матери. Иммунограмма (специальное исследование крови) позволяет выявить те отклонения, которые могут повредить течению беременности. Обнаружение признаков иммунодефицита или хронической вирусной инфекции позволяет провести лечение и предотвратить развитие целого ряда инфекционных осложнений во время беременности, в родах и после родов. Специальное иммунологическое исследование будущей матери позволяет еще до зачатия выявить женщин с такими типами иммунной конституции, при которых велика вероятность развития проблем во время беременности. Это также позволяет провести соответствующую коррекцию до и во время беременности и снизить риск развития осложнений.   

ПРЕДУПРЕЖДЕН – ЗНАЧИТ, ВООРУЖЕН
   Существует целый ряд отклонений иммунного ответа материнского организма – так называемые аутоиммунные состояния, заключающиеся в выработке повышенных уровней антител против собственных структур. В норме в крови всегда присутствует небольшое количество этих факторов, не вызывающих развития патологии.
   У некоторых женщин обнаруживается повышение уровня антител против собственных структур организма (аутоантител). Это антитела к фосфолипидам, ДНК, белкам щитовидной железы, фактору роста нервов. Такие антитела могут вызывать целый ряд проблем: невынашивание беременности, ускоренное старение плаценты, нарушение плацентарного кровообращения, неблагоприятное воздействие на развитие плода. Подобные нарушения желательно выявлять еще до беременности. Большинство из них поддается лечению. В некоторых случаях заподозрить риск развития подобных проблем позволяет HLA-типирование матери (см. выше).   
   Целый ряд проблем с функционированием плаценты при аутоиммунных состояниях возникает в результате развития закупорки (тромбозов) сосудов плаценты. Этот риск значительно повышается при одновременном наличии дефектов системы свертывания крови (нарушении гемостаза). Поэтому иммунологические отклонения и нарушения системы гемостаза выделяются в отдельную группу проблем течения беременности. Для диагностики отклонений системы гемостаза проводятся специальные исследования: гемостазиограмма с анализом на волчаночный антикоагулянт, определение уровня общего гомоцистеина крови, исследование на мутации системы гемостаза (мутации генов метилентетрагидрофолатредуктазы и протромбина, лейденская мутация). При обнаружении отклонений в этих анализах специальная терапия, проводимая до и во время беременности позволяет доносить беременность до конца и родить здорового ребенка.    

Тема бесплодия стара как мир. В Библии вы прочтете о Рахили, которую Господь наказал бесплодием за то, что она беспричинно ревновала своего мужа. Лишь через 20 лет мучений Рахиль родила первого ребенка. В сказках разных народов существуют сюжеты о бесплодии (вспомните Снегурочку, Дюймовочку, мальчика с пальчик и других удочеренных и усыновленных героев).
Иногда бесплодие монархов приводило к тяжелым последствиям не только в семейной жизни, но и в существовании целых народов. Так, потомок французского короля Филиппа IV Красивого английский король Эдуард III предъявил свои права на оставшийся, по его мнению, без наследника французский престол, что и послужило началом Столетней войны.
А за много лет до этого магистр орден тамплиеров, отправленный Филиппом на костер, из пламени проклял короля и весь его род до седьмого колена. Три сына Филиппа царствовали недолго и умерли бездетными. И лишь дочь, выйдя замуж за английского короля, родила Эдуарда, который принес на родину матери кровь, огонь и смерть.
Но еще более удивительна история знаменитой красавицы Элеоноры Аквитанской, жены французского короля Людовика VII. За 12 лет брака Элеонора родила королю лишь двух дочерей, Людовик же требовал сына — продолжателя рода. Он настоял на разводе по этой причине. 32-летняя красавица (почти пожилая, по понятиям XII века) получив несколько предложений руки и сердца, выбрала английского короля Генриха Плантагенета и родила ему... четырех сыновей! Людовик был посрамлен в глазах всей Европы. Одним из этих сыновей был знаменитый король Ричард Львиное сердце...

ПОДВЕДЕМ ИТОГИ
   Современные исследования показали, что иммунологические взаимодействия организмов матери и плода определяют течение фактически всех этапов беременности от зачатия до родов. Такие факторы, как инфекции, хронические воспалительные процессы, аборты, проводившаяся ранее антибиотикотерапия, могут нарушать тонкий иммунологический баланс между матерью и плодом и приводить к различным нарушениям течения беременности, преждевременным родам и т. п. Целый ряд состояний, как-то: обострение молочницы, бактериальный вагиноз, дисбактериоз кишечника, хронические запоры, обострение мочевых инфекций — может являться отражением дисбаланса иммунной системы во время беременности. Во всех этих случаях предпосылки отклонений, как правило, закладываются еще до беременности и касаются баланса между иммунной системой, нормальной, условно-патогенной и патогенной микрофлорой. Своевременная диагностика и лечение дисбактериоза до беременности позволяет уменьшить вероятность развития подобных проблем.
   Изучение иммунологического взаимодействия в системе мать–плацента–плод позволило не только понять истинную причину развития многих акушерско-гинекологических проблем, но и разработать эффективные и безопасные методы лечения. Во многих случаях правильная и своевременная диагностика позволяет применить простые и эффективные меры профилактики осложнений и избежать применения малоэффективных, устаревших и потенциально опасных для плода методов лечения.   
   Методы иммунологии репродукции позволяют корригировать все известные отклонения безопасными для плода способами. Подробно об этом читайте в нашей следующей статье.



В начало
/media/viva/03_04/6.shtml :: Sunday, 07-Mar-2004 23:06:17 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster