Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

Viva Vita !  
Том 03/N 6/2003 АЙ, БОЛИТ

ЗАПОРЫ У ДЕТЕЙ


Анатолий Ильич Хавкин

Д. м. н., профессор, руководитель центра патологии органов пищеварения МНИИ педиатрии и детской хирургии РАМН

  Как известно из практической работы педиатров, хронический запор — одно из наиболее частых заболеваний желудочно-кишечного тракта у детей. Однако статистики, отражающей реальное распространение запоров среди детей, нет. Объяснений этому множество. Некоторые родители не уделяют должного внимания этой стороне жизни ребенка, другие имеют неверное представление о том, каким должен быть детский стул, его частота и т. д. Более того, среди педиатров до сих пор нет единства в отношении того, что называть запором. Давайте вместе определимся с самим термином “запор”, перечислим те причины, которые могут к нему приводить, выясним, какие мероприятия могут понадобиться в ходе диагностического поиска, и наметим пути профилактики и лечения.
   

ЧТО ТАКОЕ ЗАПОР
   
Хронический запор — это стойкое, более 3 месяцев, или часто повторяющееся нарушение работы толстой кишки, которое выражается одним из нижеперечисленных симптомов (а иногда и их совокупностью):

• увеличением интервалов между актами дефекации (дефекация — процесс опорожнения кишечника) по сравнению с индивидуальной физиологической “нормой”;

• вынужденным натуживанием;

• систематическим недостаточным опорожнением кишечника, ощущением “неполного опорожнения кишки”;

• отхождением малого количества кала повышенной плотности (при условии полноценного питания).

   У каждого возраста существует своя норма частоты стула. Для детей первых месяцев жизни она зависит от варианта вскармливания.
   У грудничка, находящегося на естественном вскармливании, нормальной считается частота стула 2—6 раз в сутки, у “искусственников” — не реже одного раза в сутки. В этом же возрасте, помимо частоты, особое внимание следует обращать и на консистенцию стула. В норме он имеет вид кашицы, при склонности к запорам — “колбаски” или “шариков”.
   В возрасте примерно от 6 месяцев и старше нормой считается частота дефекаций не реже 6 раз в неделю. Для большинства детей старше 3 лет как запор следует рассматривать задержку опорожнения кишечника более чем на 36 ч.
   Если ребенок, у которого нормальная частота стула, при дефекации сильно тужится, плачет, он также страдает запором.
   Период в 3 месяца, по истечении которого запор считается хроническим, выбран не случайно. С одной стороны, он исключает случайные эпизоды задержки стула. С другой стороны, за этот временной диапазон есть возможность принять основные лечебные меры, что не позволит развиться тяжелым осложнениям (недержанию кала, непроходимости кишечника на почве образования каловых камней и т. п.).   

РАЗНЫЕ ПРИЧИНЫ ПОХОЖИХ СЛЕДСТВИЙ
   Причин, которые могут приводить к развитию запоров, достаточно много. Тем не менее у детей, как правило, запоры носят функциональный характер. Иными словами, при обследовании никакие анатомические предпосылки для запоров не обнаруживаются, а находятся только разнообразные нарушения нормальной перистальтики толстой кишки, а также нарушение координированной работы мышц тазового дна, которые участвуют в акте дефекации.
   Для нормального продвижения кишечного содержимого по толстой кишке необходим баланс между работой мышц, которые продвигают содержимое вперед, и тех мышц, которые призваны это содержимое перемешивать. При функциональных запорах обычно имеет место ослабление работы первых и усиление вторых. В результате время нахождения каловых масс в толстой кишке и их плотность увеличиваются — развивается запор.
   Среди причин, которые приводят к запорам из-за анатомических изменений, — проявляющиеся уже в первые месяцы жизни некоторые врожденные аномалии строения (например, болезнь Гиршпрунга, долихоколон, долихосигма, удлинение толстой кишки) и дефекты, приобретенные после оперативных вмешательств в области прямой кишки или в брюшной полости. Запоры анатомической природы называются органическими. Такими запорами занимаются детские хирурги, а не педиатры, поскольку консервативными методами лечения проблему обычно решить не удается.
   Другие, не столь часто встречаемые причины развития запоров — это метаболические (гипокалиемия, гиперкальциемия) и эндокринные расстройства (гипотиреоз, гиперпаратиреоз, сахарный диабет, надпочечниковая недостаточность и др.) и некоторые другие заболевания, а также прием некоторых лекарственных препаратов, замедляющих перистальтику толстой кишки (спазмолитики, противосудорожные препараты и др.).
   Поговорим подробнее о наиболее частых причинах запоров у детей разного возраста.
   • В настоящее время частой причиной запоров у детей первого года жизни является незрелость ребенка. Неблагоприятное течение беременности (токсикозы, стрессы и т. д.), медикаментозное вмешательство во время родов, кесарево сечение — все это приводит к несвоевременному созреванию и неправильному развитию нервной системы ребенка.
   • У детей первых месяцев жизни еще не до конца сформированы механизмы регуляции пищеварения, а состав микрофлоры, играющей важную роль в работе кишечника, еще не стабилизировался. Поэтому любое изменение питания (смена молочной смеси, введение нового продукта, преждевременное введение того или иного продукта и т. д.) может привести к нарушению работы кишечника, в том числе к запорам.
   • Важным фактором для развития запоров у грудничков является мышечная гипотония (мышечная слабость) на фоне недостаточного веса или рахита.
   • Довольно часто причиной запоров является недостаточное количество грубой клетчатки или пищевых волокон в рационе, употребление главным образом механически и термически обработанных продуктов и блюд (пюре из вареных овощей, протертые блюда, каши и т. п.), высококалорийных и легкоусваиваемых продуктов (мучных изделий, шоколада и др.).
   • Поскольку акт дефекации — процесс, во многом подчиненный сознанию, то причиной развития функциональных запоров у детей может стать сознательное угнетение дефекационного рефлекса. Такая ситуация возникает чаще всего при насильственных попытках приучить ребенка к горшку, с началом посещения ребенком детского сада и школы, когда ребенок усилием воли подавляет позывы на дефекацию из-за боязни отпроситься с урока или стеснения сходить в туалет “по-большому”, при смене привычной обстановки, например при переезде на новое место, или при неприятных, болевых ощущениях, сопровождающих акт дефекации (анальные трещины) и т. п. Неоднократное сознательное подавление рефлекса на дефекацию со временем способствует снижению чувствительности рецепторов прямой кишки, и тогда для возникновения позыва на дефекацию необходимо все более плотное ее наполнение.
   • У детей любого возраста причиной запоров может стать дисбиоз кишечника на фоне каких-либо хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта, после перенесенных кишечных инфекций, из-за нерационального питания, после применения антибиотиков и т. д.
   • Большую роль в развитии запоров играет нарушение нормальной работы мышц тазовой диафрагмы, приводящее к нарушению акта дефекации.
   • Следующая причина — малоподвижный образ жизни, приводящий к снижению тонуса мышц, в частности мышц, сокращение которых формирует нормальную перистальтику кишечника, и уже упомянутых мышц тазовой диафрагмы, участвующих в акте дефекации.
   • Запоры могут развиться на фоне или после бесконтрольного приема некоторых лекарств, например энтеросорбентов, пищеварительных ферментов и т. д.
   • К ослаблению собственного рефлекса на дефекацию приводит и желание некоторых родителей решать проблемы запора у маленького ребенка систематическими клизмами, слабительными препаратами.
   • Для детей актуальна проблема глистных инвазий, которые могут проявляться запорами.   

ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ ПОИСК
   Диагностика запоров в первую очередь направлена на выявление их причин и может включать следующие этапы и методы исследования:   

осмотр ребенка

целенаправленный опрос ребенка и его родителей, в ходе которого уточняются симптомы этого состояния и выявляются факторы риска их развития (течение беременности, общее состояние здоровья и т. д.)

пальцевое исследование прямой кишки

лабораторные методы (копрологическое исследование, исследование кишечной микрофлоры и т.д.)

эндоскопические методы (ректороманоскопия, колоноскопия)

рентгенологические методы

колодинамические исследования.

ЛЕЧЕНИЕ ЗАПОРОВ
   Причины запоров у детей весьма разнообразны, поэтому в каждом конкретном случае к лечению этого заболевания требуется индивидуальный подход. В любом случае, лечение должно быть комплексным.
   Обычно лечение складывается из следующих основных составляющих:
   1. восстановление регулярности акта дефекации;
   2. употребление пищи, богатой растительными волокнами, и достаточного количества жидкости;
   3. физически активный образ жизни.
   Медикаментозная терапия должна рассматриваться только как вспомогательный компонент терапевтических мероприятий. Если в ходе обследования выявлены какие-либо изменения, требующие медикаментозной коррекции, например дисбиоз кишечника, то она проводится параллельно с другими составляющими лечения.
   Рассмотрим более подробно каждое их перечисленных направлений.
   При лечении запоров в первую очередь следует нормализовать режим дня и дефекации ребенка. Исключение “перекусов”, еды во внеурочное время — все это способствует лечению запоров. Нормальный режим дефекации включает в себя высаживание маленького ребенка на горшок строго в одно и то же время (даже если у него нет позыва на дефекацию). Очень важно, чтобы этот процесс не вызывал у ребенка отрицательных эмоций — горшок должен быть удобным, теплым, ребенка нельзя подгонять и ругать во время дефекации. Наиболее физиологичной должна быть признана дефекация в утренние часы после завтрака.
   Питание должно быть дробным (5—6 раз в день). Пищеварительный тракт лучше всего функционирует при обильной пище, содержащей большую долю клетчатки. К продуктам, усиливающим моторную функцию толстой кишки и способствующим ее опорожнению, относится пища, указанная в таблице.
   Не рекомендуется включать в диету продукты, задерживающие опорожнение кишечника (см. таблицу).
   Наряду с продуктами, содержащими клетчатку, достойны внимания кисломолочные продукты (кефир, йогурты, простокваши и т. д.). Некоторые из них содержат полезные живые микроорганизмы, в частности представителей нормальной микрофлоры кишечника, другие — вещества, создающие благоприятные условия для ее жизнедеятельности. Поскольку наличие нормоценоза (нормальной по количественному и качественному составу микрофлоры) в кишечнике — одно из условий нормального стула, стоит приучать ребенка к таким молочным продуктам с раннего возраста.
   Как уже было сказано, важную роль в лечении запоров играет активный образ жизни ребенка. Речь идет о полноценных активных прогулках, ежедневных зарядках и т. д. В ежедневную зарядку необходимо включать комплекс упражнений, направленных на нормализацию работы толстого кишечника.
   • Для накачивания брюшного пресса рекомендуется глубоко втягивать живот и медленно его отпускать, считая до 10. Это упражнение лучше повторять до пяти раз в день.
   • Для укрепления тазового дна следует по одному поднимать колени в сидячем или лежачем положении со свободно свисающей второй ногой и оттяжкой бедра поднимаемого колена как можно дальше. В таком положении нужно удерживаться некоторое время, после чего следует медленно опустить ногу. Каждой ногой необходимо делать от 5 до 10 таких движений.
   • Упражнение, способствующее стимуляции эвакуации стула, — толчки животом: вдохнуть воздух, втягивая живот, затем “выбросить” живот вперед и одновременно выдохнуть. Следует повторять до 10 раз перед каждой ожидаемой эвакуацией стула.
   Следует отметить, что при лечении хронических запоров у детей не рекомендуется применение слабительных препаратов, усиливающих моторику кишки и тормозящих всасывание воды и солей из кишечника (антрагликозиды: препараты крушины, ревеня; производные фенолфталеина; бисакодил; касторовое масло; солевые слабительные) из-за большого количества побочных действий и осложнений. Длительное использование этих препаратов приводит к привыканию и, как следствие, необходимости постоянного повышения дозы. Кроме того, у детей развиваются такие осложнения, как схваткообразные боли в нижней половине живота, нарушения водно-электролитного обмена, токсическое поражение печени и почек, дисбактериоз кишечника и др.
   Как уже говорилось выше, нормальное состояние кишечной флоры — одна из основ бесперебойной работы кишечника. Поэтому выявленный в ходе обследования дисбиоз требует обязательной коррекции.
   В некоторых случаях оптимальные результаты лечения можно получить, если наблюдать ребенка совместно с психоневрологом.
   При лечении хронических запоров могут использоваться физиотерапия, а также “альтернативные” методы (акупунктура, шиатцу — давление на точки кончиками пальцев, ароматерапия).

ПРОФИЛАКТИКА   
   Профилактика запоров, как и профилактика множества других проблем у детей, должна начинаться еще до рождения ребенка, поскольку будущее здоровье ребенка закладывается во время беременности.
   После рождения малыша важнейшую роль в профилактике запоров играет правильное питание. Оптимально исключительно естественное вскармливание до 6 месяцев с последующим аккуратным, грамотным введением новых разнообразных продуктов. Считается, что ребенок на естественном вскармливании не нуждается в дополнительной жидкости, однако этого никак нельзя сказать об “искусственниках”, которых нельзя ограничивать в питье.
   Одна из мер профилактики запоров — общеукрепляющий массаж. У некоторых детей до 6 месяцев отмечается склонность к запорам только из-за того, что у них слабо развит рефлекс на опорожнение кишечника. С помощью простых мер у таких детей можно добиться нормальной периодичности стула (оптимально — практически после каждого кормления). Для этого, например, незадолго до очередного кормления ребенку можно сделать легкий массаж живота поглаживающими движениями по часовой стрелке в течение примерно 10 минут, выложить ребенка на живот с подтянутыми к нему ножками (эта поза способствует и отхождению газов). Если ребенок страдает избыточным газообразованием, то наряду с перечисленными мерами есть смысл прибегнуть к газоотводной трубочке. Ее можно сделать самостоятельно, если отрезать носик у резиновой груши самого маленького размера. Ребенок выкладывается на спину, ножки подтягиваются к животу. Конец трубочки обильно смазывается детским кремом или вазелином и вводится в задний проход ребенка. Параллельно проводится круговой массаж живота.
   По мере роста ребенка приучайте его к пище, богатой клетчаткой, и регулярным физическим упражнениям.    
   В заключение хочется сказать, что проблема хронических запоров детей в настоящее время чрезвычайно актуальна. Родителям следует помнить, что слаженная работа всех систем организма — необходимое условие для нормального физического, психологического и интеллектуального развития ребенка. Необходимо понимать, что болезнь легче предупредить, чем лечить.

ВЛИЯНИЕ ПРОДУКТОВ НА РАБОТУ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА

Продукты, усиливающие моторную функцию толстой кишки и способствующие ее опорожнению:

• черный хлеб, хлеб с отрубями, цельными зернами;

• сырые овощи и фрукты, особенно дыни, морковь;

• овощи после кулинарной обработки (тыква, кабачки, свекла, морковь);

• сухофрукты, особенно чернослив, курага, инжир;

• овсяная крупа;

• мясо с большим количеством соединительной ткани (сухожилия, фасции);

• кисломолочные продукты;

• варенье;

• мед;

• растительное масло;

• холодная пища.

 

Продукты, задерживающие опорожнение кишечника:

• бульоны;

• протертые супы;

• каши-“размазни” (рисовые, манные);

• кисели, компоты из груш, айвы, черники, крепкий чай, кофе;

• вяжущие фрукты (груша, айва, гранат).



В начало
/media/viva/03_06/16.shtml :: Monday, 23-Feb-2004 22:31:10 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster