Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

Viva Vita !  
Том 03/N 6/2003 АЙ, БОЛИТ

ухо-горло-нос


  Все дети болеют — кто-то чаще, кто-то реже. Но каждый ребенок хотя бы раз в жизни побывал на приеме у оториноларинголога — специалиста по болезням уха, горла и носа. В прошлом номере нашего журнала мы коснулись темы проявлений и правил лечения болезней этой области. Теперь поговорим о формальной стороне взаимоотношений врача (педиатра или отоларинголога) и пациента при возникновении болезней ЛОР-органов. На вопросы, которые, наверное, наиболее часто возникают у родителей в связи с этой темой, мы попросили ответить Татьяну Ильиничну Гаращенко, главного детского отоларинголога г. Москвы, профессора кафедры оториноларингологии Российского государственного медицинского университета, д. м. н.
   
— Входит ли консультация отоларинголога в перечень тех осмотров, которые настоятельно рекомендуются детям первых лет жизни? Есть ли какая-либо обязательная периодичность таких консультаций?
   — На первом году жизни всеми вопросами диспансеризации занимается исключительно врач-педиатр. Он же, как правило, ведает всеми вопросами лечения, в том числе и лечением ЛОР-органов. Только в том случае, если у него возникают какие-либо сложности, он направляет ребенка на консультацию к узким специалистам, в частности к отоларингологу. Активное наблюдение детей ЛОР-врач, как правило, проводит только после достижения ими трехлетнего возраста.
   В обязанность педиатра входит, в частности, выявление снижения слуха. Зная факторы риска развития тугоухости у данного пациента (например, отягощенная наследственность по тугоухости, особенности течения беременности и родов), наблюдая ребенка на протяжении первых месяцев жизни, общаясь с его матерью, педиатр может заподозрить снижение слуха. Прибор, который позволяет с большей достоверностью составить представление о функции слухового анализатора, называется звукореактотест. Этот прибор производит звуки определенной частоты, и во время исследования фиксируются реакции ребенка на производимые прибором сигналы. Такие приборы есть во всех московских детских поликлиниках в комнатах здорового ребенка, и обследование слуховой функции с их помощью — обязательный элемент диспансеризации грудничка. В случае если педиатр по результатам обследования или на основании собственных наблюдений предположил у ребенка снижение слуха, он должен направить такого пациента в бесплатный специализированный сурдологический центр, где ребенок будет обследован более тщательно и где при необходимости ему будет предложена адекватная помощь.
 
  — Какие заболевания ЛОР-органов наиболее часты у маленьких детей?
   — Наиболее часто педиатр сталкивается с заболеваниями уха, в частности с острыми средними отитами. Объясняется это тем, что острый средний отит развивается на фоне любого острого респираторного заболевания у половины детей первого года жизни.
 
  — Если у маленького ребенка подозревается отит, каким образом осуществляется обследование и назначается лечение? Ведь у педиатра нет того технического оснащения, какое есть у отоларинголога.

— Клиника острого отита очень яркая, ошибиться в диагнозе бывает довольно сложно. Осмотрев ребенка, проведя опрос ухаживающих за ним людей, педиатр поставит ориентировочный диагноз “острый средний отит” и назначит стартовую (пробную) терапию этого заболевания, которая мало чем отличается от терапии острого среднего отита, инструментально подтвержденного ЛОР-врачом. На следующий день после установления диагноза и начала лечения ребенка, заболевшего отитом, педиатр должен позвонить домой к этому пациенту и выяснить, каков эффект от назначенного лечения. При необходимости педиатр имеет право пригласить ЛОР-врача на дом к ребенку или направить больного к нему на прием в поликлинику (если, конечно, позволяет состояние пациента).

— Что должен посмотреть ЛОР-врач, когда к нему на прием приводят ребенка?
   
— Врач обязан:
   • провести общий осмотр ребенка, осмотреть лимфатические узлы;
   • в процессе общения сориентироваться в том, как ребенок слышит;
   • посмотреть передние отделы носа с помощью специального носорасширителя, задние отделы полости носа с помощью специального зеркала, то есть провести переднюю и заднюю риноскопию (если это позволяет возраст ребенка);
   • осмотреть полость глотки и гортани с помощью того же зеркала (фаринго- и ларингоскопия);
   • произвести осмотр уха (отоскопию). Если при осмотре обнаруживаются особенности барабанной перепонки, но при этом нет признаков воспаления, то врач исследует слух (делает это самостоятельно или отправляет пациента к врачу сурдологу, который занимается тонкими исследованиями причин снижения слуха).
   — У детей после 3 лет очень часто диагностируются увеличенные аденоиды. Каково стандартное обследование таких детей?
   — Диагноз предположительно ставится на основании осмотра такого ребенка (затруднение носового дыхания), опроса его родителей (уточняется частота респираторных инфекций, острых средних отитов, наличие или отсутствие храпа и т. д.). Далее следует инструментальное обследование. В него входят: передняя и задняя риноскопия, рентгенологическое обследование, пальцевый метод обследования аденоидов. Если врачу что-либо непонятно, возникают сомнения в диагнозе, он может направить ребенка в бесплатный эндоскопический консультативно-диагностический центр. Однако перечисленных исследований, как правило, бывает совершенно достаточно для постановки диагноза и определения тактики дальнейшего ведения такого ребенка.
   Нужно сказать, что диагноз аденоиды I степени (а у детей, посещающих детские коллективы, аденоиды II степени) — это показатель нормальной работы иммунной системы. Если возникает вопрос об избыточном разрастании аденоидов, то при адекватном и своевременном консервативном лечении возможна нормализация состояния здоровья ребенка, что позволит избежать оперативного вмешательства, ведь аденотомия (удаление аденоидов) не безобидная операция: это удаление части иммунной системы ребенка, причем той части, которая защищает верхние дыхательные пути, полость носа, придаточных пазух, среднего уха и т. д. Для некоторых детей с особенностями иммунной системы бывает достаточно вернуться к пребыванию дома, а не в детском саду, чтобы добиться этой нормализации. Объясняется это тем, что у детей с незрелостью иммунной системы аденоидные вегетацииРазрастание аденоидной ткани компенсируют недостаток функции количественным увеличением собственной ткани. Если такой ребенок будет посещать детский сад, то аденоиды у него начнут стремительно увеличиваться (ведь потребность в защите от различных инфекций в детском коллективе значительно выше, нежели в домашних условиях), что приведет к затруднению носового дыхания, ухудшению слуха, появлению храпа и т. д.
   Рентгенологическое исследование показано обязательно, поскольку в ряде случаев приходится дифференцировать обычные аденоидные вегетации от других заболеваний, протекающих с затруднением носового дыхания, например, аллергического ринита, вялотекущих воспалений придаточных пазух, опухолей кроветворной системы и т. д. Это исследование особенно важно, если планируется оперативное удаление аденоидов. Оно позволяет ЛОР-врачу убедиться в правильности диагноза и сориентироваться в особенностях строения носоглотки, которые могут препятствовать стандартному проведению аденотомии.
   — Что является для ЛОР-врача критерием обязательности удаления аденоидов?
   — Перечислю по порядку:
   • аденоидные вегетации III степени;
   • аденоидные вегетации II степени с частично сохраненным носовым дыханием, если при этом у ребенка отмечаются частые острые респираторные заболевания, рецидивирующие синуситы, средние отиты, снижение слуха, одна из причин которых — блокада носоглотки этими увеличенными аденоидными вегетациями;
   • наличие хронической кислородной недостаточности, например у детей с энцефалопатиями, различными заболеваниями центральной нервной системы, при которых недостаток кислорода является плохим прогностическим фактором;
   • хронические заболевания бронхо-легочной системы, при
которых страдает насыщение крови кислородом, а следовательно, головной мозг в той или иной степени испытывает кислородное голодание;
   • деформация лицевого скелета по причине аденоидных вегетаций.
  
 — Какие современные методы диагностики заболеваний носоглотки стали доступны в практике ЛОР-врачей в последнее время?
   — В настоящее время в практику постепенно входят новейшие (так называемые эндоскопические) методы диагностики и лечения. Суть эндоскопии в том, что отоларинголог, вооруженный световолоконной оптикой, может, словно собственными глазами, осмотреть носоглотку, в том числе самые недоступные участки полости носа, которые никакими другими методами диагностики исследовать невозможно. Помимо осмотра при необходимости можно проводить и ряд диагностических и лечебных манипуляций наиболее щадящим для больного способом.
   Оптические системы очень дороги, но, учитывая их диагностическую и лечебную ценность, Комитет здравоохранения Москвы принял решение об активном внедрении методов эндоскопии в обучение
врачей и в практическую деятельность. В наши планы входит в ближайшие годы по возможности обеспечить поликлиники эндоскопическими приборами, обучить врачей работе с этими приборами, диагностике и элементарным хирургическим вмешательствам с помощью эндоскопов. Такой вид услуг существует, например, в поликлинике №30 Западного округа, где организована эндоскопическая диагностическая амбулаторная служба, куда дети, имеющие обязательные общемосковские страховые полюсы, могут обращаться для уточнения диагнозов (с подозрением на новообразования, кисты и т. д.): там они получат бесплатную медицинскую помощь. Такие же исследования проводятся в стационаре отоларингологического отделения Морозовской больницы.
  
 — Как быть родителям, если в их поликлинике нет отоларинголога?
   — Если в поликлинике отсутствует свой ЛОР-врач, то больной направляется в другую ближайшую поликлинику (это может быть дежурная в данное время поликлиника), где такой специалист есть. В ситуации, когда по каким-то причинам не срабатывает и этот вариант помощи, родители с ребенком имеют право самостоятельно обратиться в любую городскую клиническую больницу, в которой есть соответствующая служба и где ведется круглосуточный прием больных (Морозовская детская больница, Тушинская больница, больница им. Святого Владимира — бывшая больница им. Русакова и т. д.).
   
— Дети, живущие в Москве, но не имеющие московского страхового полиса, имеют такое же право на консультацию педиатра и отоларинголога?
   — Все острые состояния детей обслуживаются в общем порядке. Иными словами, если мама считает, что у ребенка острое заболевание, то она имеет право пригласить врача из ближайшей поликлиники или обратиться за помощью в детскую больницу. Вообще, житель любого региона, имеющий общероссийский страховой полис, может обратиться в любую больницу с острым заболеванием и получить там соответствующую помощь у любого специалиста в зависимости от экстренности ситуации. Все экстренные оперативные вмешательства осуществляются бесплатно. В случае необходимости госпитализации содержание заболевшего ребенка в стационаре может быть платным, если срок пребывания в нем превышает определенный период (бесплатным обычно бывает нахождение в стационаре до 3 суток). Если пребывание в стационаре необходимо продлить, вопрос оплаты пребывания и лечения решается индивидуально. Чаще всего родителям ребенка предлагается приобрести добровольный страховой полис для индивидуального медицинского обеспечения. В Москве существует Республиканская детская больница, в которой дети из всех регионов России обслуживаются бесплатно. Речь идет и о консультативной помощи, и о ситуациях, требующих госпитализации, о лечении и острых, и хронических заболеваний. Родители ребенка, независимо от продолжительности госпитализации, ничего за медицинское обслуживание платить не будут.
  
 — Если у родителей возникают какие-либо сложности с бесплатным медицинским обслуживанием детей, имеющих полис обязательного медицинского страхования, куда они могут обратиться со своими проблемами?
   — В главном управлении здравоохранения г. Москвы есть специальный отдел обязательного медицинского страхования, в который можно обратиться за разрешением возникших вопросов.



В начало
/media/viva/03_06/19.shtml :: Monday, 23-Feb-2004 22:31:10 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster